原创上海公卫呼吸重症医学界呼吸频道来自专辑呼吸保卫战
《呼吸保卫战》第5期来啦！
病例简介
患者男性，62岁。
年12月3日，因“反复咳喘40年，加重1周”入院。
▎现病史：
患者40年前出现咳嗽、喘息反复发作，近5年发作较频繁，每年住院1-2次，间断吸入沙丁胺醇并休息后可缓解。1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰、不易咳出、活动后气喘明显；无寒战高热、无胸痛、无夜间端坐呼吸，无腹痛、腹胀，无下肢浮肿。门诊以“肺部感染、支气管哮喘”收入院。
▎既往史：
有高血压病史20年，目前口服苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。有乙型肝炎病史4年。否认糖尿病病史、否认冠心病病史。
▎手术史：8年前有“小肠疝气”修补手术史。
▎个人史：有吸烟史30年，平均20支/日；已戒烟4年。否认饮酒史。
▎入院查体：
体温36.8℃、脉搏次/分、呼吸22次/分、血压/mmHg。营养中等、神志清晰、精神尚可、全身皮肤黏膜无*染、浅表淋巴结无肿大。鞍鼻、口唇无发绀、伸舌居中、双侧扁桃体无肿大、声音嘶哑。颈静脉无怒张、气管居中、胸廓呈桶状、对称、呼吸节律规则、双肺呼吸音粗、可闻及干湿啰音、心前区无隆起、心尖搏动正常、心浊音界无明显扩大、心率次/分、律齐、未闻及病理性杂音、腹部查体无明显异常。双下肢无水肿、关节无红肿、无压痛、活动正常。
检验报告：-12-03
▎血气分析：全血剩余碱1.9mmol/L、血酸碱度7.46↑，血二氧化碳分压4.81KPa、血氧分压7.01KPa↓、氧饱和度89.6%↓，乳酸1.30mmol/L。
▎血常规：白细胞计数10.51*/L↑、血红蛋白测定.00g/L、血小板计数*/L、中性粒细胞百分比75.70%↑、淋巴细胞百分比14.70%↓、嗜酸性粒细胞百分比0.40%。
超敏CRP44.92mg/L↑。红细胞沉降率9mm/h。
▎生化检验报告：
丙氨酸氨基转移酶99.00U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶54.00U/L↑、碱性磷酸酶98.00U/L、L-γ-谷氨酰基转移酶.00U/L↑、乳酸脱氢酶.00U/L、胆碱酯酶08U/L、总胆红素17.10μmol/L、直接胆红素7.00μmol/L、白蛋白45.45g/L、球蛋白35.82g/L、前白蛋白.81mg/L、总胆汁酸1.87μmol/L，肾功能、电解质、葡萄糖正常。心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、B型钠尿肽前体正常。
▎凝血功能：凝血酶原时间13.00秒，D－二聚体试验0.17μg/mL。
▎免疫检验报告：降钙素原0.14ng/mL。IgA、IgG、IgM正常，补体C3、C4正常，类风湿因子.00IU/mL↑，ENA14项正常。乙肝表面抗原.00IU/mL↑，抗HBe抗体0.S/CO↓，抗HBc抗体11.S/CO↑。肿瘤标志物正常；甲状腺功能正常。
▎微生物检验报告：痰抗酸杆菌涂片提示阴性。
▎初步诊断：
慢性阻塞性肺病伴急性加重；
支气管哮喘，非危重；
呼吸衰竭；
肺部感染。
▎初步治疗：舒普深抗感染、化痰、平喘（吸入舒利迭、静滴多索茶碱等）、氧疗等。
12月4日
患者出现喘息明显，肺部闻及哮鸣音，加用甲强龙，并雾化布地奈德+特布他林。
图1：床旁胸片（12月4日）两肺散在感染性病变。
12月6日
患者仍喘息，无发热、胸痛等症状。
查体：发现患者外耳廓扭曲变形，呼吸费力，“三凹征”明显，气管区域听诊呼吸音粗糙、刺耳，远端逐渐减弱。双肺可闻及少许干湿啰音。
年12月6日
血常规：白细胞计数14.15*/L↑，中性粒细胞百分比88.80%↑，超敏CRP62.36mg/L↑。
血气：血酸碱度7.34↓，血二氧化碳分压7.03KPa↑，血氧分压8.42KPa↓，标准碳酸氢根25.5mmol/L，氧饱和度91.5%↓。
GM实验：正常。
免疫：抗中性粒细胞胞质抗体测定弱阳性()↑，核周抗体阴性。
图三：年12月6日胸部CT平扫：气管右后方憩室，气管中段狭窄明显，右肺中叶支气管局部狭窄，右肺中叶实变（不张）；两肺多发炎症（下肺为著)。
患者症状加重，血气分析提示出现呼吸性酸中*。
现场情况紧急，患者状况欠佳，未予以进行肺功能检查。
内科药物治疗效果欠佳，予镇痛镇静下行床旁支气管镜检查：气管环变形消失、隆突变形、黏膜菲薄，气管中段管腔开始出现塌陷、狭窄，尤其咳嗽时较明显，黏膜光滑，左主支气管管腔轻度塌陷狭窄，远端管腔通畅，右主支气管管腔及远端各叶段管腔未见新生物，双侧支气管管腔远端吸出大量脓性痰液，予充分吸引后可见远端管腔通畅。
修正诊断：复发性多软骨炎、良性中央气道狭窄、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、呼吸衰竭、肺部感染。
12月7日
镇痛镇静下气管插管呼吸机辅助通气，呼吸20次/分，FiO%，血氧饱和度%，双肺无明显哮鸣音。经气管插管进入支气管镜，于气管中段狭窄处置入覆膜金属支架。
术后拔除气管插管：继续雾化、抗感染治疗。
12月10日
患者咳嗽、气促明显好转，无畏寒发热，胃纳可，夜眠明显好转。
查体：血压正常，氧饱和度90%以上波动（鼻导管吸氧4L/min），两肺呼吸音增粗，未闻及啰音，心律齐，肢体无水肿。
12月14日
临检检验报告：白细胞计数7.24*/L，红细胞计数4.17*/L↓，血小板计数*/L，中性粒细胞百分比69.10%，淋巴细胞百分比18.40%↓，嗜酸性粒细胞百分比1.20%，超敏CRP11.64mg/L↑。
图六：术后1月复查胸部CT，支架在位良好，右肺中叶复张，两肺感染消失。
年1月28日
复查支气管镜：气管支架在位良好，上端及下端无明显肉芽，支架内无明显痰液潴留，左主气管轻度狭窄，远端管腔通常，黏膜正常，右主气管及各叶段未见明显异常。
上海公共卫生临床中心吴庆国副主任医师点评
复发性多软骨炎（relapsingpolychondritis,RP）可累及全身软骨组织，因此可出现多部位组织受累，并出现临床表现。
大约90%的患者耳廓可出现塌陷畸形，弹力减弱，外耳道萎缩，甚至似“菜花”样；若累及到鼻软骨，可引起鼻软骨局限性塌陷，发展为鞍鼻畸形；累及喉?气管及支气管软骨者可表现为声音嘶哑，刺激性咳嗽，呼吸困难和喘鸣?部分患者可出现软骨部位疼痛、红肿等，可伴有发热。
RP可隐匿起病,该患者本次发作时血沉无明显增快，气管壁无明显增厚，可能为起病隐匿者或受累于RP并发症。前期的反复发作导致出现了气管软化、疤痕、塌陷，从而引起通气不良、远端引流不畅继发感染而引起症状加重。最好能够完善软骨活检或完善抗软骨细胞抗体及抗Ⅱ型胶原抗体检查对RP确认，对病情的评估也有帮助。
气道受累是RP发病及死亡的主要原因之一，50%患者可出现气道受累，部分患者可出现上气道塌陷，可表现为声音嘶哑、咳嗽、喘鸣、呼吸困难甚至窒息等。症状为干咳、呼吸困难和喘息的患者，常被误诊为支气管哮喘。对于有症状的气道狭窄患者，原则上需要积极治疗原发病，若因严重气道狭窄导致反复感染，则需要气道支架置入以缓解症状。
支架的放置位置最好为整个气道管腔闭合最明显的部位，即气道闭合点，无需支架全程覆盖气管病变部位。
支架的直径也比较重要，原则上不能过大，因可导致支架两端肉芽形成，导致再次狭窄。过小则容易出现支架移位，尤其是当机体活动或剧烈咳嗽时。在该患者身上，支架治疗取得了立竿见影的效果，不仅迅速改善气道狭窄，缓解呼吸困难，对于远端感染病灶的引流也发挥了重要作用。
医院呼吸科宋元林主任医师点评
本例患者62岁，有40年的反复咳喘病史，反复气短发作，伴有喘鸣，在这个年龄段的患者中很容易被诊断为“支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病”等疾病。该患者入院后经过观察发现其病情有一些疑点：
对平喘的常规治疗效果不佳；
气管区域听诊提示呼吸音粗糙、甚至刺耳，其响亮程度随远离气管区域而逐渐减弱；
声音嘶哑；
鞍鼻；
耳廓畸形。
前面三点提示该患者的问题可能出在中央气道，而非普通哮喘、COPD患者的外周气道。第四点和第五点对复发性多软骨炎具有较强的提示意义。
复发性多软骨炎（relapsingpolychondritis,RP）是一种软骨组织复发性退化性炎症，表现为耳?鼻?喉?气管?眼?关节?心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织受累?病因目前尚不清楚，实验证据提示和自身免疫反应有密切关系?
由于缺乏特异性的实验室、组织学及影像学检查，RP的诊断主要是基于典型的临床表现，如认可度较高的McAdam诊断标准。该标准于年提出，具体如下：
双耳软骨炎；
非侵蚀性多关节炎；
鼻软骨炎；
眼炎：包括结膜炎?角膜炎?巩膜炎及葡萄膜炎等；
喉和（或）气管软骨炎；
耳蜗和（或）前庭受损。
具有上述标准3条或3条以上者可以确诊，或由活检组织病理学确诊?本例患者病变范围累及鼻、耳、喉及气管软骨，检查排除慢性感染、传染病、其他结缔组织疾病等引起的系统性损害，可临床诊断复发性多软骨炎。
RP相对罕见，目前无统一的治疗指南，治疗策略主要分为对症治疗以及对病因治疗。本例患者使用支架置入迅速缓解气道狭窄，改善呼吸困难就是最典型的对症治疗。
在针对病因治疗方面，由于该疾病致病机制不明，目前没有针对性的药物，对于全身病变严重或进展迅速者，可考虑使用大剂量泼尼松（1mg/kg/d），如临床出现激素抵抗，可使用免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
近年来生物制剂为难治性RP提供了新的治疗手段，其中TNF-α拮抗剂和IL-6受体拮抗剂应用较多，但仍面临着完全缓解率较低、副作用较多的困境。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
原标题：《咳喘40年、耳朵变形、鼻子变塌……这个病例太离奇了！》