通信作者：姚琪远教授
傅晓键医师
傅晓键，姚琪远.造口旁疝再手术应注意的问题[J].中国实用外科杂志,,41(4):-.
造口旁疝再手术应注意的问题
傅晓键，姚琪远
中国实用外科杂志,,41(4):-
摘要造口旁疝是腹壁外科较难处理的疾病，其术后并发症的发生率以及复发率较高，一些病人面临再次手术的情况。而造口旁疝再次手术时会面临更多棘手的情况，需要有经验的疝外科医生来处理。建议优选腹腔镜手术，并根据术中情况进行治疗决策，选择更利于病人的治疗方案。
基金项目：国家自然科学基金（No.）
作者单位：医院普外科，上海
通信作者：姚琪远，E-mail：stevenyao
huashan.org.cn造口旁疝是腹部各类肠造口术后常见并发症之一，随着时间的延长，造口旁疝发生率会越来越高，可以达到50%甚至更高［1］。造口旁疝会影响病人日常活动乃至生活质量，可能引起肠嵌顿、梗阻甚至坏死等问题。目前，造口旁疝的诊断多依靠体格检查以及腹部CT检查。欧洲疝学会指南推荐：一旦造口旁疝诊断明确，建议手术治疗［1］。但目前并没有所谓“金标准”的手术方式。常见的手术治疗包括缝合修补、造口移位、开放或腹腔镜补片修补以及Lap-re-Do修补手术，各类手术术后并发症发生率约4%~22%，复发率约7%~70%［1-2］，病人依然面临再次手术的情况。本文结合近年文献及笔者开展造口旁疝修补术17年的经验，探讨造口旁疝再手术应该注意的问题。1造口旁疝修补术后近期并发症处理需注意的问题1.1术后出血造口术后出血包括穿刺孔出血及分离创面的出血，可通过病人的生命体征、引流液颜色及血液检查结果予以判断。治疗上多选择保守治疗，使用止血药、扩容甚至输血治疗，若病人表现低血压、心动过速等血流动力学不稳定情况，或明确活动性出血时，应及时手术止血。因此，在手术结束时，特别是在解除气腹前，应仔细检查创面及穿刺孔是否出血。
1.2肠漏由于手术及使用补片、固定设备后，腹腔内难免存在粘连,甚至十分广泛且致密的粘连，对其进行分离时容易发生肠管损伤，约19%的肠管损伤术中未能及时发现，而是在术后发生并发症后行再次手术［3］。肠漏可通过病人腹部体征、引流管颜色及引流液淀粉酶等检测进行判断，一旦明确,应及时再次手术治疗。其预防的重点在于分离致密粘连时避免使用“热兵器“，分离粘连后需要对创面仔细检查并处理可疑损伤处。
1.3肠梗阻可能与疝环缝合过紧卡压造口肠管以及造口肠管水肿有关。Sugarbaker修补后肠梗阻尤其多见，因该术式需将补片覆盖部分造口肠管,并与腹壁固定,可能进一步限制造口肠管蠕动。处理肠梗阻,一般先选择保守治疗,大部分病人可缓解，部分病人需放置肛管，极少部分需要再次手术解除梗阻。
1.4造口相关并发症
1.4.1造口肠管缺血、坏死、塌陷造口肠管缺血、坏死、塌陷是造口手术后最需要重视的并发症。结肠造口并发造口肠管坏死率约1%～10%。高龄、糖尿病史及肥胖病人、急诊手术者以及造口原位重做有高危风险，此类并发症多数与损伤造口血供有关，少数与造口周围卡压有关，处理不当只能再次手术。
1.4.2造口周围皮下感染、脓肿造口周围皮下感染、脓肿往往发生于术后2周内，多数可通过抗感染治疗、加强造口护理后获得有效控制。如已经形成脓肿，建议及时在超声引导下行穿刺引流。针对较大疝囊的病人，可以常规在疝囊内置入引流管予以预防。
1.4.3造口肠管过短近年来造口旁疝修补多数为补片修补，再次手术时常需要游离造口肠管或去除原有补片。造口肠管损伤过大时，多去除破损处上部肠管，若造口肠管过短，不建议执意进行Sugarbaker修补，可使用特殊造口旁疝补片进行Keyhole修补，甚至改道重新造口。
2造口旁疝修补术后远期并发症处理需注意的问题2.1复发复发造口旁疝仍是疝外科医生面临的难题。有文献报道复发造口旁疝手术风险较大，超过一半的病人出现术后并发症，术后再复发率高达45%［4-5］。复发造口旁疝手术时，需要