医院中医经典科，是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一，科室以《*帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，诊治以心肺为主的多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
患者李某某，男，61岁，因“双下肢发冷1年，伴双下肢紧绷感3月”于年09月16日入院。
现病史
患者于1年前无明显诱因自觉脚心发冷，后逐渐加重，双下肢自觉发冷上冲过膝，皮温无明显异常，自诉泡热水后稍缓解，未予重视治疗。3月前患者上诉症状加重，伴双下肢紧绷感，活动无明显受限，于重庆市职业病防治院住院治疗，入院后完善相关检查，诊断为：“1、铊接触2、周围神经病”，对症予以驱铊、解*、营养神经等治疗，铊完全排出后出院。1月前于相关科室再次住院治疗，行下肢动脉彩超提示：下肢动脉可见少许斑块，未见明显狭窄，诊断为“1、周围神经病2、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成3.高血压病3级极高危组”，予以“甲钴胺营养神经、血栓通活血通络、中药口服”等对症治疗，病情无明显好转遂出院。患者仍感双下肢发冷，伴有紧绷感，自觉寒气从脚底上冲过膝，双足明显，活动无明显受限，双下肢无明显凹陷性水肿，夜间易被冷醒，为求进一步诊疗至我院就诊，门诊以“周围神经病”收入中医经典科治疗。
既往史
高血压病史10年，既往最高血压达/mmHg，目前口服马来酸依那普利1片/日控制血压，血压控制情况一般。白癜风病史10年。
入院查体
生命体征平稳，心肺腹均为未见明显异常。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张，关节未见异常，双下肢无明显凹陷性水肿，双侧脚踝皮温偏低，无明显感觉异常；双下肢关节无肿大变形。双侧股动脉、腘动脉、胫前、胫后及足背动脉扪及搏动。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查
血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸片、双下肢动静脉彩超、肌电图等均未见明显异常。
中医四诊
望之少神，面色少华，精神一般，上半身活动后汗出明显，口干欲饮，双下肢发冷，有紧绷感，二便正常，无咳嗽，无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔白腻，根部微*，中有裂痕，脉沉。
诊断
diagnosis
入院诊断：中医诊断：痹症少阴证
西医诊断：1.周围神经病；2.双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；3.高血压病3级极高危组；4.白癜风
一诊（-09-16）：
患者神清，精神可，双下肢发冷，伴有紧绷感，自觉寒气从脚底上冲过膝，双足明显，上半身活动后汗出明显，口干欲饮，纳可，夜间易被冷醒，二便正常。舌淡红，苔白，根部微*，中有裂痕，脉沉。
考虑患者年过六旬，先后天两本亏虚，寒湿内生，故以“温少阴、运太阴”为治则，方选破格救心汤合温氏奔豚汤加减口服，同时辅以足灸、耳穴压丸、超声药物透入、普通电针、TDP以及电脑中频等中医特色理疗调节脏腑功能、温肾通经活络。
山药30g
牛膝20g
茯苓20g
盐泽泻15g
炙甘草20g
沉香10g
（后下）
肉桂10g
砂仁10g
（后下）
红参10g
炮姜20g
熟附片60g
（先煎）
山萸肉60g
龙骨20g
（先煎）
牡蛎20g
（先煎）
煅磁石15g
（先煎）
共1剂，每日3次，煎服
查房诊治
二诊（-09-17）：
患者诉仍有双下肢发冷，双足明显，自觉寒气从脚底向上蔓延，活动后有双下肢紧绷感明显，行走久后偶有双下肢有麻木感，微恶寒，活动后上半身易汗出，双下肢无水肿、无活动受限，肤温及感觉无异常，纳可，夜寐尚安，但仍有冷醒，大便通畅，小便正常。舌淡红，苔白，根部微*，中有裂痕，脉沉。考虑患者高龄，少阴亏虚，命门火衰，无以祛除寒邪，继续以“温少阴”为治则，方选温氏奔豚汤合当归四逆汤加减。
山药30g
牛膝20g
茯苓20g
盐泽泻15g
炙甘草20g
沉香10g
（后下）
肉桂10g
砂仁10g
（后下）
红参10g
炮姜20g
熟附片60g
（先煎）
当归45g
桂枝30g
白芍30g
大枣20g
细辛30g
通草15g
共1剂，每日3次，煎服
三诊（-09-18）
患者虽仍有双下肢发冷，但双侧大腿有微微发热感，服药后紧绷感及麻木感有所加重，并有沉重感，上半身活动后汗出有所减轻，余症同前。追问患者诉既往居住及工作环境均阴冷潮湿，陈寒痼冷流于双下肢，需大力温阳散寒方可除疾。且患者目前服用中药后双侧大腿有微微发热感，紧绷感、麻木、沉重感为寒邪外透之表现，考虑机体对药物产生了反应，治疗方向正确，予以原方中药量加倍以增强温阳之效。
山药30g
牛膝45g
茯苓45g
盐泽泻30g
炙甘草45g
沉香10g
（后下）
肉桂10g
砂仁10g
（后下）
人参片30g
炮姜45g
熟附片90g
（先煎）
当归45g
桂枝30g
白芍30g
大枣20g
细辛30g
通草15g
共1剂，每日3次，煎服
四诊（-09-21）：
患者仍感双下肢发冷，但发热感自大腿下至膝关节，目前以膝关节以下发冷、麻木紧绷感、沉重感为主，上半身活动后汗出有所减轻，大便稍干结。舌红，苔微*腻，后侧根部厚腻，中有裂痕，尺脉沉，寸关脉浮紧。患者经过前期温氏奔豚汤合当归四逆汤加减口服以及耳穴压丸、超声药物透入、隔物灸、TDP、普通电针、电脑中频等中医理疗调节脏腑功能、温肾通经活络等治疗后，患者双侧大腿至膝关节已有热感，考虑机体对药物产生了反应，治疗有效，但患者存在上半身汗出、大便稍干、舌苔*腻等阳明不降之象，目前脉象寸关浮紧，有寒邪之气逐渐达表之征，予当归四逆汤合四逆加人参汤加减，加用大*、桃仁等药物通降阳明。
生附片45g
（先煎）
当归45g
*芪75g
茯苓45g
炙甘草45g
白术30g
肉桂10g
炮姜45g
白芍45g
大枣75g
通草30g
盐泽泻30g
桂枝45g
细辛45g
人参片30g
桃仁15g
酒大*30g
（后下）
共2剂，每日1剂，每日3次，煎服
八卦灸灸腹部穴位
灸床灸背部穴位
中药浴足、穴位按摩
五诊（-09-23）：
患者肤温正常，双足底仍有发冷感，服药后大腿至膝关节微微发热感，但热感未再继续向下延伸，纳寐可，小便正常，大便昨日质软通畅、量多。舌淡红，苔白厚腻，中有裂痕，尺脉沉，寸关脉浮紧。考虑寒邪仍未完全透发，患者体内寒邪内蕴已久，治疗非一时即可奏效，舌苔*苔已去，留有白苔，脉象较前无明显改变，中医治则不变，仍予“温少阴”，原方中去泽泻，*芪加至g。
生附片45g
（先煎）
当归45g
*芪g
茯苓45g
炙甘草45g
白术30g
肉桂10g
炮姜45g
白芍45g
大枣75g
通草30g
酒大*30g
（后下）
桂枝45g
细辛45g
人参片30g
桃仁15g
共2剂，每日1剂，每日3次，煎服
治疗初见成效
六诊（-09-25）：
患者双足底仍有微微发冷感，诉服药后发热感向下延伸至膝关节以下，仍有沉重感及麻木感，口干口苦，上半身潮热出汗较前加重，大便两日未解，小便正常，纳寐可。舌淡红，苔白腻中部微*，尺脉沉，寸关脉浮紧。患者虽寒邪仍未完全透发，但患者目前大便未解，口干口苦，上半身潮热出汗较前加重，结合舌象变化，考虑使用辛温药物治疗后，趋于热化，目前考虑少阳阳明有热，故治则暂以“和少阳，降阳明”为主，方选予以大柴胡汤加减。
柴胡40g
*芩15g
生半夏20g
（先煎）
大枣15g
枳实20g
赤芍15g
生大*10g
（后下）
桃仁15g
桂枝15g
共2剂，每日1剂，每日3次，煎服
七诊（-09-27）：
患者昨日大便已解，仍觉双下肢发冷，双下肢热感仅于大腿，紧绷感、沉重感及麻木感较前有所缓解，上半身动则汗出，口干欲饮水，余无特殊不适。舌脉无明显变化。患者久病，上热下寒，脏寒腑热，上方单予通降阳明药物后，热感反退，仍需温阳除寒，予以上方中加附子细辛干姜汤以助驱散寒邪之力。
柴胡40g
*芩15g
生半夏20g
（先煎）
大枣15g
枳实20g
赤芍15g
生大*10g
（后下）
桃仁15g
桂枝15g
细辛15g
干姜15g
生附子15g
（先煎）
共2剂，每日1剂，每日3次，煎服
八诊（-09-28）：
患者服药后双下肢发冷有所减轻，热感仅局限于大腿根部，但麻木紧绷感、沉重感较前有所缓解，上半身活动后微微汗出，口干欲饮有所改善，纳可，寐安，小便通畅，大便通畅，不干结。舌淡红，苔白微腻，中有裂痕，尺脉沉，寸关脉浮紧。患者陈寒痼冷之邪久居体内，仍需“温少阴”以驱除寒邪，同时兼以“降阳明”之热，选取-09-23原方继续服用。
生附片45g
（先煎）
当归45g
*芪g
茯苓45g
炙甘草45g
白术30g
肉桂10g
炮姜45g
白芍45g
大枣75g
通草30g
酒大*30g
（后下）
桂枝45g
细辛45g
人参片30g
桃仁15g
共2剂，每日1剂，每日3次，煎服
患者服汤药10剂后，双下肢发冷大为改善，双侧热感已传至小腿，沉重、麻木及紧绷感明显缓解，守方出院。
患者舌象变化
经典经方思维
本案为“疑难不明原因双下肢发冷案”，男性患者年过六旬，久居阴寒潮湿之处，故高年脏腑功能渐衰，又由于寒湿之邪反复伤其阳气，体内阳气日渐衰少，少阴虚寒，陈寒痼冷流注于双下肢故而发为本病。人体四肢末节为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，若脉道阻滞不通，则手足厥逆。其成因在于人体正气先虚，阳气不足，腠理不密，易受风寒外邪所袭，风寒*邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发病。故一诊治疗之初选取了李可老中医之小剂量破格救心汤合温氏奔豚汤治疗，破格救心汤挽垂绝之阳，救暴脱之阴，温氏奔豚汤为主治三阴沉寒痼冷诸疾之纯阳益火之剂，两方合用以冀振奋一身之阳气，驱散体内陈寒痼冷。二诊，患者症状无明显改善，考虑患者未达阳亡阴脱之势，故去破格救心汤。又据《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，故以温氏奔豚汤合当归四逆汤以温经散寒、养血通脉。三诊时患者经服用前两剂药后，自述双下肢发冷，服药后紧绷感及麻木感有所加重，并有沉重感，并且出现了双下肢大腿有热感，同时发冷感有所减轻，荫岚云：“久寒不但滞在经络，而且滞在脏腑。”当患者目前服用中药后双侧大腿有微微发热感，紧绷感、麻木、沉重感为寒邪外透之表现，考虑理法方药对症，已初见微效，予以原方中药量加倍以增强温阳之效。四诊时患者发热感自大腿下至膝关节，大便稍干结，寒邪未除，考虑寒邪未除，兼阳明不降之热象，故去温氏奔豚汤，继续给予当归四逆汤加减，同时加大*、桃仁等药物清降阳明。五诊患者阳明热象渐退，考虑寒邪仍未完全透发，患者体内寒邪内蕴已久，治疗非一时即可奏效，中医治则不变，仍以“温少阴”为主，予以原方中*芪加至g峻补中气，去泽泻，泽泻性味咸寒，药势偏里偏下，故去之以防影响整体药势向外托透之效。六诊时患者寒邪仍未完全透发，但阳明热象卷土重来，考虑使用辛温药物治疗后，已趋于热化状态，故治则暂以“降阳明，和少阳”为主，方选大柴胡汤加减治疗。七诊时，考虑患者下肢热感有所减退，症属上热下寒，藏寒腑热，予以大柴胡汤中加细辛干姜附子汤以助驱散寒邪之力。八诊，患者阳明之热有所减轻，同时考虑患者久居湿寒之地，日久侵袭人体，损伤阳气，且患者六旬，少阴亏虚，命门火衰，无以祛除寒邪，故寒邪郁结于内发病，陈寒痼冷之邪久居体内，非救命门火衰之药物无以成效。考虑五诊方药处方既治疗少阴虚寒，又兼顾了阳明热化，故再次回归五诊时方药处方。患者服药10剂后，沉寒痼冷渐除，衰微的阳气逐渐恢复，血脉得通，下肢得温。
《素问·脉要精微论》云:“脉者，血之府也。”阴血盈足，阳气冲和则脉充肢温。吴昆《医方考》云：“手足厥寒，责阳气外虚，不温四肢；脉细欲绝，责阴血内弱，脉行不利。”当归四逆汤，其功效为温经散寒，养血通脉。主治血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡，苔白，脉沉细或细而欲绝。正如《金镜内台方议》卷七所述：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”本方多由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致，治疗以温经散寒，养血通脉为主。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性。本方配伍特点为温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻。本例患者沉寒痼冷，单就当归四逆尚不足以驱除体内寒气，故需合上四逆加人参汤益气温通，回阳救逆。《注解伤寒论》曰“恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。”四逆加人参汤主治少阴病，症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉沉微弱。两方合用沉寒痼冷渐除，阳气渐复，血脉得通，下肢转温。经典经方的思路具有严密的法度和很高的可重复性，辨证论治需要综合所有四诊临床信息，如此便能找到正确的法门，救治疑难于顷刻。