温里剂是以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉的作用，用来治疗里寒证的方剂，是一种温法。里寒与表寒有区别，表寒用辛温解表法，温里别首先点出一个“里”字。但是要与泻下剂里的温下相区别，这里指的是寒邪，不是指治寒积、寒实，使之从下而出。
现在讲一下人为什么容易得寒病，得寒病以后会怎么样。
首先从大的方面来看，《内经》上讲，“阳虚则外寒，阴虚则内热”，还有“阳盛则外热，阴盛则内寒”，所以里寒证的产生，与人体的阳气盛衰是有关系的。里寒发生，就说明了阳气不足，寒证越重。阳气越不足，所以治疗的时候。提出了一个原则，“寒者热之，清者温之，衰者补之”；“寒淫于内。治以甘热”，所以治寒以温、以热为主，当阳气衰的时候才补，与“虚则补之”不完全同。
从这个问题可以知道，人体的阳气是非常重要的，《内经》说：“阳气者，若天与日，失其所。则折寿而不彰”。所以阳气不能伤。阳气在人体内是阳生阴长，它不仅代表着阳气不能伤，而且位置要在上，要在它的正常位置。所以清浊相干，阳在阴位，都能使人的寿命天折。从这一点可以看出来，温里剂在治疗里寒证的时候，意义相当大，特别是在回阳救急的时候。因为在那个时候，阴盛阳微，亡阳之变在俄顷之间，更加危险。
温中祛寒时，由于阳气还没有太虚，里寒还没有到极点，所以有时证候显得不严重，这也和所涉及的脏腑有关。我们讲的温中祛寒，是以中焦脾胃之阳为主。而作为回阳救逆所适应的证候，是指心肾之阳大伤，又被阴寒所逼，亡阳在即。可以看出，心与肾，一个是君主之官，一个为真阳之根本，所以到这个程度的时候，证候就更加危急了。
这里提出一个“辛以润之”的问题。“热淫于内，治以甘热，佐以苦辛，辛以润之，苦以坚之”，在中药效材中，对有些药也讲了这个问题。中药中体现“辛以润之”的治法时，可以看到很多辛热的药物都兼能补精，如补骨脂、仙灵脾、蛇床子、巴戟天。现在仅仅是提一提，将来在补益剂中再详细讲。在这里着重解释温里祛寒治法中的辛以润之。因为这句话用在温里祛寒治法中容易产生疑问。原因在于辛味本来不是用来润的，辛是用来散的，但当下焦虚寒的时候，水不化气，阴不得阳，就成为寒水、死水、邪水，这种水不但没有润的作用，相反是一种病源，应该祛除。祛的办法有两种，一个是利小便，一个就是通过温化的办法，温暖命门之火，助长下焦的气化。使阳气蒸永化气，水只有蒸化为气以后，才能够起到润的作用。所以中医有好多话是非常拗口的。气是怎么来的呢，是蒸水化气而来，阳蒸阴化而为气，气中就有水，两者是密不可分的，就像刚才讲到的津不上潮的口渴、咽干，这比较好鉴别。但是阴虚的咽干，或者阳虚的咽干，是由于气不上潮、水不化气造成的，要联系其他的症状进行辨别。这涉及到下面要介绍的“回阳救逆”为什么要反佐这个问题，只有把道理弄清楚了，才能知道如何来反佐和为什选择这些药物的道理。
总结温里剂的分类与临床的意义。分类的原因是由于病变的部位不同、程度不同，所出现的症状也就不同，所以温量剂有温中祛寒和回阳救逆之分。寒邪伤人后，根据所伤的程度，分为温阳和补阳两个级别，但并不是说只要阳伤了就得补阳。阳伤程度轻的温阳即可使阳气恢复。从部位来看，温阳的病位在中焦，是温脾胃之阳，而到了回阳的时候，是回心肾之阳。
在用药时需注意三点。第一点，区别寒热的真假，就是真热假寒和真寒假热。不要见到热深厥深也用热药，这就大错。在真寒假热的时候。比如阳虚而见烦躁，就是出现了假热的现象；再如身上发热，躁动不安，反不恶寒，这也是虚阳外越出现假热的现象，这些问题都要注意。第二是病与药要相当。要知道有多少寒，寒在哪个地方，即部位要相当，用药量要相当，最后一个问题，用药要缓和。越是阳气虚的时候，越是在用温阳的药回阳救逆的时候，越要注意，既要大量，又要缓和，即所谓甘以缓之，将来讲几个方子。拿出来一比较就知道了。过分的使用辛热回阳之品，有时反而促使了阳气的散失。出现戴阳、格阳、浮阳外越。所以说辛热过头了，反而起不到回阳的作用。再一个就是要注意因时、因入、因地而制宜。比如年轻人，本来相火就旺，虽然确有里寒证。用辛热药也要慎重。大热天用辛热药也要注意，夏天用热药与冬天用热药的量不同，过头了不行。“因地”就是说有的地方干燥，有的地方潮湿，潮湿的地方，辛热的用量大一点还好，干燥的地方就要注意，用量不可过头。还有生活习惯的问题，在西南，不仅地湿，入都善于吃辣的。有的还爱吃附子，这些地方辛热药的用量都比一般人的用量大。
温中祛寒下面谈一谈温中祛寒。由于中焦虚寒，阳气不足，所以四肢不温，脉缓、迟、紧，若有气虚，脉就濡弱或是大而无力，舌苔当然是白的。
理中丸（《伤寒论》）
人参（6g）干姜（5g）甘草（6g）白术（9g）各三两。
上四味，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子*许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术加生姜三两，下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴若得水者，加术，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭表被（现代用法：蜜丸，一日~改，每次9g，开水送下；或按原方酌定各药用量作汤剂，水煎服）。
温中祛寒，补气健脾。
①中焦虚寒，自利不渴，呕吐腹痛，不欲饮食，以及霍乱等。②阳虚失血。③小儿慢惊，病后喜唾涎洙，以及胸痹等由中焦虚寒所致者。
（1）附子理中丸（《阎氏小儿方论》）
人参去芦白术剉干姜炮甘草炙，剉黑附子炮，去皮脐，各一两。为细末，炼蜜和匀，一两作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分作三二服，大小以意加减。功用：温阳祛寒，益气健脾。主治：脾胃虚寒，风冷相乘。心痛，霍乱吐利转筋。（《太平惠民和剂局方·卷之五》也载有此丸，方药同，备四两，蜜丸，每两作十丸，服法及功用亦同，但主治为“脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进。及一切沉寒痼冷，并皆治之”。可作参考）。
（）理中化痰丸（《明医杂著》）
人参白术炒干姜甘草炙茯苓半夏姜制（原书无药量），为末，（水泛）丸桐子大，每服四五十丸，白滚汤下。功用：益气健脾，温化痰涎。主治：脾胃虚寒，痰涎内停。呕吐少食，或大便不实，饮食难化，咳唾痰涎。此属中气虚弱，不能统涎归原也。
（）桂枝人参汤（《伤寒论》）桂枝四两，去皮（6g）甘草四两，炙（9g）白术三两（6g）人参二两（6g）干姜三两（5g）。上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂，更煮。取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。功用：温里解表，益气消痞。主治太阳病，外证未除而散下之，遂协热下利，剩下不止，心下痞梗，表里不解者。
理中丸这个方子大家比较熟悉，但是这里何者作为君药呢?理中丸是丸剂。可是也是汤剂。这里叫理中丸，在《金匮要略》里叫人参汤，药都没动，一个是作丸药吃，一个是熬汤喝，但两者的君药有区别。我们认为，作为理中丸证，治疗的是中焦虚寒所产生的各种症状。因此首先以温中为主。应该以干姜为君药。在温中散寒的基础上，加上人参、甘草、白术来益气健脾，主治中焦虚寒，自利不渴，呕吐腹痛，霍乱，不得饮食。这里所讲的霍乱，是指吐泻交作，实际上是虚寒性的急性胃肠炎。阳虚失血和小儿慢惊，都可以用理中丸，但阳虚失血时，干姜可以改为炮姜，整个方剂就没有那么辛燥，可以更好地入血，更好地止血。阳虚失血是阳气虚、血不归经导致的出血，与热迫血妄行是两个机制，所以应该温阳益气来加强摄血的作用。小儿慢惊以及病后喜吐是因为中焦有寒所致，慢惊指长期生病了以后，小孩脾胃虚寒，不喜饮食，致营养不够，久病也可导致脾胃亏虚，饮食不调，没有足够的营养来补充身体，同时大便泄鸿，泻就伤津，在这个时候，只能用丸药来治疗，缓和地健脾止泻。
胸痹，一般都知道用瓜蒌薤白白酒汤。胸痹时不仅可见心痛彻背，背痛彻心，气短。还有胁下逆抢心，即胁下有气往上顶，这是由于心阳不足，不能制约下焦水寒之气上犯所致。当然这种症状也有虚有害，治疗这个证的时候有两个方子，实证是枳实薤白桂枝汤，虚证用人参汤，即理中丸方，不作丸，将人参、甘草、干姜、白术各三两，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服（见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》）。
人参汤药虽不变，每次的药量大多了，而且是人参为君，因为首先要大补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳、气都得到足够的补充，才能够通痹止痛，才能够平逆。这个方子使用在不同的病症，就有两个不同的组合。丸药是配好的剂量，但在临床上作为酒药使用时。用在温中的理中丸证，人参就可以改用*参。因为这个证用不着人参大补元气。如果是胸痹见到这个证，还见到胁下有逆气上冲，那就要考虑用人参而不用*参。在用人参、干姜的同时，还可以配伍别的药物，现在这样的病比较多见。经验的积累也比较多了。我们还可以配一些温中的药、养心的药，加上一些祛寒水之气的药、降逆的药。除了使用干姜，我还喜欢用大量的生姜，生姜可以用到一两以上。大量用生姜，也是根据《伤寒论》炙甘草汤体会出来的。除逆气时，轻的用枳壳，重的配降香，主要看逆气胸闷的程度，选用枳壳或者枳实，或者用降香，更甚可用香橼、降香、路路通。一般香橼、路路通都是6g，降香也是5~6g。还可配合其他的活血药，如当归。丹参、郁金、红花。另外要注意血压，胸痹疼痛时一般血压不会高的，但对于素来血压高的人要注意，因为必要的时候要用小量川芎，而用川芎时候一定要和牛膝同用，因为川芎是上行的，是走窜的，特别是对于脑供血不足、有高血压病史的人，有时还需加少量的磁石1~15g。
以上着重想说明两个问题。一个问题是方剂的组成不同，是由于见证不同。所以古人在解释理中丸的时候，对君药也有不同看法，特别是一变成人参汤这个方名的时候，易误解成理中丸是以人参为主药。应注意现在的人参和过去的人参已经不同了，在《伤寒论》里的人参着重是补气、生津液，阴虚津液伤用人参，气虚时用甘草，例如《伤寒论》治“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”的桂枝加芍药生姜人参新加汤，就因为已经发汗，汗多伤阴，而病不解，所以用人参。
还有一个问题，治疗胸痹的时候，要用汤剂而不能用丸剂。胸痹主要是因为下面有逆气上抢心，说明心阳不足，不急补不足以镇压下面的逆气上冲，所以这里要补。邪气更盛时，要用枳实薤白桂枝汤。当胸阳虚，胸阳不足以镇压逆气的时候，则当以人参为君药。所以方子的组成是因证而异。
明白了以上的道理，以下的加减法就好理解了。理中丸后面原有很多的加减方法，如腹满加附子，后来做成了附子理中丸，驱寒止痛的作用更强，用于治吐利，凡是理中丸证的重证，就用附子理中丸。桂附理中丸的加减法也是这个道理。掌握了理中丸，知道附子的作用以后，在临床上就可以区别运
理中化痰丸，这个方子根简单，就是理中丸加了茯苓、半夏，实际上也是四君子汤加干姜、半夏，是治寒痰的。脾胃虚寒又多痰，可以把它作为一个基本方，制成丸药长期吃，以逐渐健脾胃、化寒痰。哮喘病人中有的确实是因中焦脾胃虚而产生了寒痰，在不发作的时候，可以服这个药。这是哮喘病治疗的原则，发作的时候治标，以平喘为主；不发作的时候治本，就是除痰。
桂枝人参汤是《伤寒论》的方子。在中焦虚寒而有表证的时候，应当怎么办?这里把桂枝、时草的用量加大。同时也提示我们，误下以后损伤了什么?我们过去老是说，误下以后伤阳，比如和解剂中调和肠胃法中的心下瘩。就是这样形成的。桂枝人参汤是里虚寒而表未解，条文讲得很清楚，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。从这里可以看出，中焦虚寒而兼有表证，需要表里同治的时候。可服用理中丸、人参汤加上桂枝，既有干姜，又有甘草，特别是加重甘草的用量。桂枝和甘草的配合还可以在很多方剂中见到，这是助心脾之阳，如“病人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，所以桂枝在这里与甘草合用，还有助心脾之阳的含义。
所谓协热下利，这个热怎么理解？它绝不是真热，而是指表邪入里。所以这些问题。单纯从条文的内容来看还不够全面，在临床上一定要补充脉象、舌象。比如心下痞，*连汤可以治，泻心汤也可以治，还有单纯用寒药的大**连泻心汤、寒药加附子的附子泻心汤，以及现在讲的桂枝人参汤都治疗心下痞。怎样区别寒与热，单纯从《伤寒论》的条文上很难看清楚，一定要注意其他的症状。特别运用脉象和舌苔进行辨别。
这些有时讲也非常难讲明白，如上寒下热，寒热夹杂，但大**连泻心汤就难以用此解释，这些问题都要从文字之外，即所谓“意在言外”，要结合中医的基础理论和诊断学乃至《伤寒论》、《金匮要略》的有关内容进行一番综合思考，然后辨证论治。
吴茱萸汤（《伤寒论》）
吴茱萸一升，洗（g）人参二两（6g）大枣十二枚，擘（枚）生姜切，六两（18g）
以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服（现代用法：水煎服）。
温中补虚，降逆止呕。
①胃中虚寒，食谷欲呕，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。②厥阴头痛，干呕吐挺沫。③少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。
吴茱萸汤比较茼单。组成是吴茱萸、生姜、大枣、人参。主要的药是吴茱萸。吴茱萸这个药，在左金丸里提到过，它的特点是可以暖胃、暖肝，既能辛散以祛寒，又能降逆下气，因此它能够止呕吐，所以不管吴茱萸汤治疗什么病证，它的要点都很清楚，就是止呕。第一个是食谷即呕，第二个是干呕吐涎沫。第三个是吐利，都有呕吐。在治疗吐利时。是治疗以吐为主的病症。脾胃有寒时，脾寒则利，胃寒则吐。讲义上有句话，寒气客于肠胃，厥逆上冲，故痛而呕也。为什么会脘痛而呕，因为胃气以降为顺，若有寒气在内。阳气不足，胃气就不得下降，继而上逆呕吐，在临床上经常发现一个问题，就是上次讲左金丸时提到的，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，但“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”这个问题总被忘记。不能见吐酸就是热，寒与热要区别清楚。这两句话同出于《内经》的病机十九条，不能只用一句话来辨证。吴茱萸汤证的本质就一句话，胃虚寒，所以用人参、大枣以补虚，以吴茱萸、生姜来散寒止吐。吴茱萸汤证的头痛也是因寒气上冲所致。另外，痰浊阴寒之头痛比较难辨，在临床床上有，辨证时一定要注意看舌苔、脉象。痰浊阴寒头痛的舌象一定是白滑苔、白腻苔。此外还要注意吴萸的炮制，吴茱萸不经热水泡洗的话，刺激性很强，往往服药时，药效还没有出现，反倒被吴茱萸刺激而致痛呕。
小建中汤（《伤寒论》）
芍药六两（18g）桂枝二两，去皮（6g）炙甘草二两（6g）生姜切，三两（10g）大枣十二杖，擘（枚）
上六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服，呕家不可用建中汤，以甜故也。（现代用法：五味水煎二二次，取汁，兑入饴糖，分二次温服）。
温中补虚，和里缓急。
虚劳里急。腹中时痛，温按则痛减，舌淡苦白，脉细弦而缓；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢痠楚，手足烦热，咽干口燥。
（1）*芪建中汤（《金匮要略》）
即小建中汤加*芪一两半（9g），用法同小建中汤。功用：温中补气，和里缓急。主治：虚劳里急，诸不足。
（）当归建中汤（《千金翼方》）
即小建中汤加当归四两（1g），用法同小建中汤。功用：温补气血，缓急止痛。主治：产后虚羸不足。腹中疞痛不止。吸吸少气，或者小腹拘急，痛引腹背，不能饮食。
小建中汤由桂枝汤中芍药的量加倍，再加饴糖组成。也就是比桂枝汤多了三两芍药、一升饴糖。在学习桂枝汤的时候，知道桂枝汤可以调和营卫以解肌表之邪。桂枝汤根据用途不同，也有不同的服法。若要解肌、要解表，按照原书上的要求，需按规定的时间服用，而且喝了以后，还要喝热粥，要温覆，这样才有利于解除表证。实际使用时也可以不喝粥，不温覆，还有的服一次就行，没有提到必须服第二服，但必须避风寒。所以桂枝汤的不同用法，代表使用桂枝汤的目的不同。所以过去有人讲，桂枝汤外证得之解肌和营卫，就是有外感，其中它也可以解肌，可以和营卫。那么在内证，即内伤的证，可以化气和阴阳。桂枝汤本身还有很多变化。《伤寒论》上讲的桂枝十八变，就是在桂枝汤化气和阴阳的基础上加味而来。其中它可以变成一个温建中阳的方，就是用甘温的方法来建中阳，甘辛合化。加大芍药的剂量后，又有和里缓急的作用。这里的主治证主要是举的《金匮要略》虚劳的内容——虚劳里急。所谓虚劳，就是气血阴阳俱虚。就是《内经》上所讲的“邪气盛则实，精气夺则虚”中的虚。而且是虚到一定的程度，才叫虚劳。里急，主要是指腹中挛急而痛。此外还有其他许多证，有悸、衄、遗精、四肢酸痛、咽干口燥，代表着不同的脏腑虚。心悸很明显属于心虚。衄是由于肝阴不足、肝火上冲所致。腹中痛是脾虚肝强，木来克土。梦多、遗精是肾阴虚，阳先所制，心肾不交。四肢酸痛、手掌烦热有两个解释：一个解释与腹中痛一样，属于脾虚，脾主肌肉、四肢，脾气不足而不能主肌肉，不能主四肢，所以出现酸痛；一个解释认为手掌心热是一种阴虚发热、血虚发热。咽干口燥就是肺阴虚。
所以从整体来看，涉及了五脏虚和气血阴阳虚。在这种情况下怎样进行治疗?这点上面没提到。
在《内经》里有这么几句话，“少气者，脉口人迎俱少”，这是指脉象。三部的脉不足，实际上就是小。脉不是有长短大小吗，这是阴阳俱不足。在阴阳俱不足的情况下，补阳则阴竭。这句话很重要。阴阳俱病。阴阳俱不足，如果单纯补阳，则阴要伤。因为补阳的药，都是温热之药，就要耗阴。阴阳是相互为根、互相联系的，阴用俱不足时，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。阴不足再泻阴的话，阳就无所守。阳气没有东西守着它，配着它，制着它，阳气就要外脱，所以泻阴则阳脱。“如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。这条本来是说针灸的。
就是这样的情况下，不能针、不能灸，只有用药物治疗。在用药物治疗的时候，也还不能用竣烈的药，要用甘味的药，要阴阳并补。类似这样的话，《内经》上还有。这里强调了一个“甘”字，很重要。所以后人对于小建中汤的治疗原则提出了一句话，“五脏气血皆虚，从中治”。这就是一个治疗原则。中是什么呢，中就是脾胃，是中焦。因为中焦脾胃为后天之本，为水谷之海，为气血生化之源，那么只有把中焦脾胃调好了，它才能生化气血，才能补五脏。五脏的精气都来源于脾胃。
用药与疾病程度的关系要把握好。病重不等于必须用峻剂，虚到一定程度时，只能饮以甘药，不能用峻补。为什么?这里要考虑到人的问题，考虑到阴阳的问题。所谓虚不受补，补了以后反出别的问题，都是因为这个关键没有把握好，所以在这里应该提一提，由此及彼，以说明这个治疗虚证时值得十分注意的问题，同时对理解小建中汤也有好处，切不可贪功冒进。
小建中汤在桂枝汤的基础上加了饴糖，辛甘合化为阳。怡糖本身有一个特点，它既是甘温的，又是质润胶粘的，所以它不但补脾气，而且滋脾阴。为什么加饴糖的同时，要加大芍药的剂量？因为全方主要是甘温、辛温的药物，要想做到建中阳而不伤阴，又能适合于虚劳的情况，阴阳兼顾，所以加上酸苦微寒的芍药。这样芍药与那些甘药相配，就加强了酸甘化阴的作用。
下面再讲一讲阳。刚才说到的虚劳证，不仅有虚寒，还有虚热。有寒有热，为什么要重点提阳，可以通过气血的关系来解释这个道理。在气血的问题上有辩证法。为什么以补气来生血?因为气无形，血有形，补气容易，补血难。所谓难，是说补气快，补血慢。治法有“血脱者益气”之说。即出血过多的赶快补气，通过补气以摄血，补气以生血。都是把补气放在首位。那么阴阳也是同一个道理。阴阳两虚时首先要温阳，阳气一生，温阳以后阴才能化，所以这里把重点放在补阳上。这样一来，就容易理解小建中汤的组方了。
《伤寒论》里的久咳病不可与桂枝汤，为什么呢，因为久咳不喜甘，而小建中汤比桂枝汤更甜，所以不可服。呕吐的病人也不要用。如果具备小建中汤证而呕吐的病人，可以加芳香与苦寒的药，因为“呕家不喜甘”，但是苦寒药只能用小量。这时就不能再用生姜来止呕了，要用陈皮、砂仁，使小建中汤的甘味被芳香和苦味抵制。
小建中汤在《伤寒论》里的适应证为阳脉涩，阴脉弦，腹中痛，都是一个原因，就是里边的阴气不足，木邪乘土，所以也用小建中汤，在温中养血的同时解表，气血一足，就能驱邪外出。这个方子的主证见之于《金匮要略》，所以我们讲的时候用《金匮要略》的主证来进行解释。后世有一些加减法，如*芪建中汤、当归建中汤。*芪建中汤没有详细的症状叙述，实际上还是治疗虚劳里急，腹中痛。在《外台秘要》里记载得比较清楚一些。《外台秘要》中叫*芪汤，治疗少腹痛，并且写明是绞痛，男子还可以见到阴囊肿、抽搐痛，这是虚了以后出现肝经的问题，在以后介绍理气剂中的暖肝煎中会进一步讲到。*芪汤的所治与暖肝煎有一个不同，它的前提是虚劳里急，并不是见到阴囊肿痛就用，首先是虚劳病人见到腹中痛，有少腹挛痛、绞痛，痛引睾丸，用*芪汤实际上加强了补气的作用。
当归建中汤可以治疗妇人产后血虚，其实不仅是血虚，而且是气血俱虚。腹中疼痛，即抽搐痛，痛虽不剧烈。但是痛得极其难受，而且不是阵发的，是肚子老是里抽着的痛。这种痛。用手按它就舒服。同时还有吸吸少气，就是觉得气短，老要吸气。这是因为气少不够用，所以老要深吸气。建中汤加当归，或加*芪，说明了方剂侧重于补血，或侧重于补气的两个方面，由此而引申，补气白芍可以加*芪、*参，补血的加地*、当归。加减法取决于小建中汤证所见的虚证究竟是气虚严重，还是血虚严重。掌握了道理，这个方子在临床上就好用。所以我们在用*芪建中汤治疗十二指肠溃疡的时候要认真观察，如果确实血虚，或者大便潜血。可以加当归。这都是我们在前人的方子上的灵活运用。当归建中汤原来用以治疗妇人产后血虚，还可以引申为调补性的方子来用。另外，成无己对小建中汤的方论也可以参考。
大建中汤（《金匮要略》）
蜀椒二合，炒去汗（g）干姜四两（.5g）人参二两（6g）
以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升（0g），微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服。当一日食糜粥。温覆之（现代用法：三味水煎二欢，取汁，兑入饴糖，分二次温服）。
温中补虚，降逆止痛。
中阳衰弱。阴寒内盛。心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，见有头足，上下痛而不可触近，舌苔白滑，脉细紧，甚则肢厥脉伏；或腹中辘辘有声。
大建中汤证比较特殊，它是以痛为主，这个痛既是心胸痛，又是腹中痛，而以腹中痛为主。痛得非常特殊，虽然是虚寒痛，但是手不可触摸，更不可按。而且疼痛时，虚寒之气上冲皮起，可以见到有隆起，状如头足。大建中汤证还有呕的现象。所以现在说用它治疗胆病挺好，如胆道蛔虫症。选个方的作用比较厉害，因为它的用药特别重，有蜀椒，有干姜，然后才是人参、饴糖。蜀椒的特点是既能温肾补命门，又能温肺，可以引热向下，与桂、附有同样的特点，能够引火归原，能够温补命门，虽然是辛热之品，但不向上走。前面曾经提到吴萸，吴萸温中下气，还能暖肝，但吃了以后，上边的眼睛、嘴极容易坏。所以说“萸性上，椒性下”。虽然两个不但是极辣的，而且是麻辣的东西，但药性有向上、向下之分，是吴萸与蜀椒的区别。
蜀椒是肺脾肾的药，它能温而不上逆，所以能够温中散寒，而不致引起虚热上冲和相火妄动。在大建中汤里，用蜀椒是因为该证有呕，让蜀椒引气向下，是用浚药的关键。疼痛剧烈为明寒盛，用蜀椒来温脾肾。虽然痛不在小腹，不在下，但因为寒盛，所以要脾肾两经并治，补命门之火和温脾。这样通过温脾，散寒的作用就更强了。不仅如此，还加上了干姜，增强温中的力量。里虚寒证在服温中药时，往往会导致疼痛暂时加重，所以用人参和饴糖补气补阴，特别是利用饴糖的甘缓来止痛，达到缓急止痛的目的。
要注意，治疗胆道蛔虫时，因为见到上冲皮起，如有头足，认为这是蛔虫在腹内上冲。但是要注意，在虫病时，服用大建中汤很容易呕吐，因为药物大甜。所以大建中汤主要用于虚寒引起的呕吐。因为人体虚寒严重时，气容易上冲，心胸中痛实际上多数是胃痛，所以容易见到呕吐症状。这个病主要从脉象和舌苔来进行鉴别，舌质淡，舌苔肯定是白，脉细、迟、沉紧。痛得厉害的时候，还可以见到脉伏。脉伏是痛极时见不到脉，痛稍微缓解一些，脉就出来了。辨这个证时要注意结合人的整体情况来辨，不然一看脉没有了，就可能吓一大跳乱了手脚，甚至发生意外。
大建中汤的服法交代得特别清楚。煎后，分温再服，两次服药之间隔的时间等于熬一顿稀粥的时间，这样温中散寒止痛的药力才接续上。特别还讲了痛止以后，饮食要注意，而且服药以后，还要温覆，这都是强调虚寒大盛时的服药特点和注意事项。不在短时间内连续服药，散寒止痛的效力就不够，病就不容易好。
回阳救逆现在讲回阳救逆的内容，它是阳气衰微、阴寒极盛时的治疗方法。此时可见到四肢厥逆，脉微细欲绝是一个危象。需要注意一个问题，即阴盛阳微。这里的阴盛是指阴寒盛，是邪盛。那么人体里的真阴如何？到了这个时候。真正之阴一样是虚的。虚的原因有两个，主要的原因是呕吐下利，其次是由于阳虚而不能化阴，因此体内虽然有阴，但阴不能与阳相配而化生物质，所以真阴还是虚。
在学习这个方证时，篇要注意阴阳关系。阴阳本来是互相维系的，阳来蒸化阴，阴来维护阳。“阳在外，阴之使也；阴在内。阳之守也。”所以“阴平阳秘，精神乃治”，这就是身体好。可是阳有个特点，阳强则不能密。《内经》上有进么句话，“阴阳之要，阳密乃固”。不密就不能固，不能固，阴就不能化，气就外泄。在这里插一句，桂枝汤讲了表虚，又讲到卫强营弱。实际所谓的“强”，无论是自身造成的强，还是因为外邪鼓动的强，都是病态。所谓强，都是太过。作为桂枝汤的太过，是由外邪的鼓动而太过，所以它跟表虚是一致的，只是字面表述不同。
现在知道，阳气虚了以后，阳就不能固阴。阴阳两者都虚了以后，就不能“阴平阳秘”，就要“阴阳离决，精气乃绝”。所以说，凡是阴寒极盛，说明阳气也极虚，随之而来的就是发生阴阳离决，所以要救这个逆象。
一般讲厥逆，都是说四肢厥逆。四肢厥逆有个特点，手冷过肘，足冷过膝，而且这种肢冷，你用手捂着它不能捂热，中医术语叫“按之不温”。这就是阳气虚的特点。《内经》上说了，以下虚则厥”。下虚指下焦的肾气虚，也就是阴不得阳的温化而成气，肾气虚就厥。阴盛对寒厥。
回阳救逆法中针对的厥为寒厥，是由于下焦虚，肾阳虚所致。阴寒盛的寒厥还有一个特点，是恶寒踡卧，这也是阳气不足所致，因为阳受气于上焦，以温皮肤分肉。阴气盛、阳气虚则为振寒。表明不但有寒，而且寒得很厉害。再一个就是神衰欲寐的问题，也就是少阴病所讲的脉微细，但欲寐。即精神萎靡，精神衰竭。神标志着什么?神首先与阳气有关。《内经》上讲。“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气虚弱，不能养神了，就会出现神衰。另外，中医所讲的神，它在哪里呢，怎么来的呢？《内经》上有这么几句话讲得比较好，“五味入口，藏于肠胃”。五味指酸甜苦辣成。中医把饮食物归纳为五味。因为食物的性和味都是受天地之气而成的，所以不同的东西可以养不同的脏。“五味入胃，各归所喜”。“甘先入脾，辛先入肺”。肠胃的含义包括脾、胃，大、小肠，统称“仓禀之官”。
“胃有所藏，以养五气”（就是用水谷来养五脏）。于是“气和而生，津液相承，神乃自生”。所以中医学所称人体的神，是有物质基础的。
我们看一个人有没有神，实际是在看他内在的气血阴阳反映于外的征象。一般我们讲心藏神，人卧则神藏于心，寤则神寓于目，就是说，人醒着的时候，神在眼睛当中。在我们看病的时候，通过观察病人的眼睛，就可以了解内在的虚实。这是由神衰一词顺便提到的内容。关于神的问题。《内经》上论述的很多，主要强调中医学所讲神是有物质基础的。所以当气血阴阳虚弱时。神也就虚了。
通过上述的分析，需要理解，回阳救逆证既有阳虚，又有阴虚，还有外邪寒盛。外来之寒可有几条来路，一个是传经而来，一个是直中。所谓传经而来。就是病到后期，变成了虚寒证，伤寒可以如此，温病也可以如此。病的时间长了，或者治疗不得当，到了后期，就变成虚寒证。所以传经而来，是逐渐而来的虚寒证。还有一种是素体阳虚。再突然受邪，邪一下子就中于里，这就是直中，这是外邪致病。也有寒从中生的，指这个人素来阴气盛，阳气虚，阳虚则生内寒。
理解上述病机后，才能理解下面的一系列方剂。还有四个字要记住：阳动阴静。这是强调他们的特性。“阳在外，阴之使也”，阳是动的；“阴在内。阳之守也”，阴是静的。“阳密乃固”，阳在外，不能大动，阳强就是动过头了，所以阻强则不能密。
回阳救逆的方剂为什么有几个变化?这一方面是根据阳气的虚、阴寒的盛，另一方面是考虑到真阴的问题，也就是既要治病，又要考虑到人。下面先讲“四逆汤”。
四逆汤（《伤寒论》）
附子一枚，生用，去皮，破八片（5~10g）干姜一两半（6~9g）甘草炙，二两（6g）
以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：附子先煎一小时，再加余药同煎，取汁温服）。
回阳救逆。
①少阴病。症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。②太阳病误汗亡阳。
（1）干姜附子汤（《伤寒论》）干姜一两附子一枚，生用，去皮，破八片，二味。以水三升，煮取一升。去滓，顿服。功用：回阳除躁。主治：下之后，复发汗。昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者。
（）四逆加人参汤（《伤寒论》）即四逆汤加人参一两（g），另煎兑入。用法同四逆汤。功用：回阳益气，救逆固脱。主治：四肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在（症状中当有“神衰欲寐”）。
（）白通汤（《伤寒论》）葱白四茎干姜一两（~5g）附子一枚，生用，去皮，破八片（5~10g）。上三味，以水三升。煮取一升，去滓，分温再服。功用：通阳破阴。主治：少阴病。下利，脉微者。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，加猪胆汁一合（10m1）、人尿五合（50m1）。名白通加猪胆汁汤。
（）通脉四逆汤（《伤寒论》）甘草二两，炙（6g）附子大者一枚，生用，去皮，破八片（5~10g）干姜三两，强人可四两（9g）。上三味，以水三升，煮取一升三合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。功用：回阳通脉。主治：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其入面色赤。或利止，脉不出等。若吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，加猪胆汁半合（10m1）。名通脉四逆加猪胆汁汤。分温再服，其脉即束。无猪胆，以羊胆代之。
（5）参附汤（《正体类要》）
人参四钱（9g）附子炮，去皮，三钱（6g）。水煎服，阳气脱陷者倍用。功用：回阳固脱。主治阳气暴脱。手足逆冷，头晕气短。汗出脉微。
关于四逆汤的君药，历代注家有的认为以甘草为君，有的认为以附子为君，我看还是应该以附子为君。因为本方主治的证候属阴寒里盛，而且到了阳气衰微的程度。以下虚则厥，阴盛则寒厥”。现在出现了四肢逆冷，明显是下焦阳虚而阴盛，应该以治疗主病的药物为君。附子温补命门，温壮肾阳，能够祛里寒，应该为君药。在这个基础上，以干姜相配，脾肾并治，温补脾肾之阳。以甘草为佐药，有两个作用。一是通过甘缓，使姜、附相配不至于过分峻烈，制约温热药物的峻烈之性；另一方面也是用甘草的甘温益气作用，与干姜相配更好地温中益气健脾。从药物的用量来看，也可以证明本方甘草不是四逆汤君药。《伤寒论》中的有许多方子都用甘草，凡是作为君药、作为主要药的，甘草的用量都大。都是用四两，而这个地方只用了二两。这样分析就可以将两派的意见分析清楚了，特别是在临床上，见到四逆汤证，是先考虑附子还是先考虑甘草呢？分析透了四逆汤证，这个问题就搞清楚了。
下面通过几个方剂的比较说明用药的剂量与病机的关系。
首先比较四逆汤和干姜附子汤。干姜附子汤中的干姜是一两，附子是一枚，附子选择的是大的；四逆汤中用附子一枚，干姜一两半，强壮的人可以用大附子一枚。干姜三两，大附子的重量大约为一般附子的倍。从服法来看，干姜附子汤是一次服完，而四逆汤是水三升，煮取一升二合，分温再服。实际上吃的附子量大约才半个，比干姜附子汤量小。
从症状上也可以明显地看出来，干姜附子汤所治疗的证表现为昼日烦躁，夜里安静，不呕不渴，并没讲到四逆，也没讲到腹泻，是表证下之后，复发汗误治以后，见到昼日烦躁，重伤了阳气。那么为什，么“轻证”用了重药，而重证用的药却比较轻，而且还加上了甘草呢？这就涉及到一开始就提出的注意保护真阴的问题。所谓“附子走而不守，干姜守而不走”，是说这两个药都是大热、辛散之品，但是附子与干姜相比较，一个走。一个守。生姜与干姜相比较时，是生姜走。干姜守。干姜就不如生姜散。当阳虚阴也虚的时候，阳极容易强而不密，极容易外越。现在出现了“阳虚烦躁”，急于回阳除躁。所以不用甘草，而且“顿服”。再者寒的症状越多，说明阳微得越厉害。在阴盛得厉害而真阴也不多的情况下，决不能一味地用辛热之品来回阳，要加上甘缓的药物，防止阳强而外越。这是很清楚的。从这种配伍中可以知道，所谓佐制，所谓制其峻烈之性，就是使温阳药物的作用缓和而更持续。不是一发而已。
如果温阳药物的作用一发而已，在四逆汤证时就会出问题。如此也可以理解。为什么在服四逆汤时可以用冷服的办法，这也是一种反佐的办法。反佐是在邪气大盛时，为了防止用药治疗过程中可能发生的格拒不入的现象时，所采敢的“甚者从之”的方法。在治疗寒证时，为了避免药物与病气相格拒。即热服药物时引起的吐泻，也常采取冷服的方法，这也是反佐的一种。
接下来讲一讲加人参的问题。四逆加人参汤，从原文上可以看出，用于利止而出现了其他的症状。四逆物证本来有呕吐下利，下利止后，脉不出，说明呕吐、下利。使阴血大伤。在讲桂枝汤加人参时已经讲过，当时用人参着重在于补气阴。利止而亡血，所以加人参。四逆汤加人参，依然是为了补气阴。这个加减法也证明了刚才讲的问题。就是在阴盛阳微的时候，真阴也不足，因此进一步可以见到利止而脉不出的现象。在这种情况下，用四逆汤加人参同然是可以的，即使没有到利止脉不出的程度，人参也是可以用的。但是要注意，现在的人参与过去所用的人参有所不同，要注意用量。用量不要过大，要考虑虚不受补的可能性。
下面还有两个方子，一个是白通汤。一个是通脉四逆汤。
首先讲白通汤。
刚才讲了甘草在回阳救逆法中的作用是甘缓，可是在白通汤中却不用甘草，而用了葱白。是不是与刚才的说法有了矛盾？应该注意，白通汤这个病证，是在下利厉害的同时出现了脉微，它的病情就更加的危急。阴寒盛，阳气虚，因此在使用姜附的同时，用葱白来通阳，因为葱白是升的，用葱白可达到升阳的目的。这是个救急的不得已的办法。
四逆汤也有呕吐、腹痛、下利，怎么能知道白通汤证的下利更厉害呢?从紧跟在下面的文字就可以证明。如果用了白通汤后，利还不止，脉从微发展到四肢厥逆而无脉，干呕而烦，紧跟着就要用白通汤加猪胆汁，人尿。这说明了什么?这说明白通汤加猪胆汁、人尿时的证是阳气与阴液都大伤了，而且产生了虚热的证。说明阴液大伤而致孤阳不得内守而外越欲脱，因此，需要采用加猪胆汁作反佐的办法。为什么要反佐呢？因为在阳虚的基础上有阴气大伤。阳微虚寒，非用热药不可，可是在阴大伤的基础上补阳，要防备格拒的问题，同时还要考虑借这个机会来养阴。
为什么要选择猪胆汁呢？有两个依据。一是中医认为，胆与其他的腑水同，其他的腑都是传化物而不藏，而胆是奇恒之腑，又叫中精之腑，胆里所藏的是运化水谷之精的精质。二是因为胆汁是苦寒的，它能泻火，又能滋阴。用它的苦寒来反佐，用它的滋阴来补救真阴所伤，因此在众多的寒药中选取了胆汁。人尿可以引火下行，也可以补血，以前曾提到过这个问题，即所渭的“还原酒”，是水谷之浊气当中的至清者，性味成寒。用这两个药，既能滋补阴血，弥补真阴之不足，又能引火下行，在这里是引虚阳下行。所以白通汤加猪胆汁、人尿这个治法，可以同时解决阴伤而阳无所守的多种矛盾。方药后边的这句话也很有道理，即“脉暴出者死，微续者生”。这话都说得很肯定。为什么有这样的结论呢?因为证候的发展是从脉微而来，由于下利不能止，并更加厉害，所以后来脉干脆没有了。这个脉与刚才讲的大建中汤证因为痛极而脉伏是两回事，是脉真正的没有了，脉很细很微。在这种情况下，如果服用回阳的方剂，脉马上明显地就出来了，但不标志着真正的阳回阴生，而恰恰说明了是回光返照，是残余的一点阳气骤然地被振作了一下，就像过去所说的残灯复明。阳的本性是动的，一定要知道阳气的这个特性。在阴没有补上的时候，虚阳被你用姜、附一激惹，相反躁动起来，就促进了它的亡脱。你只有让它缓缓而起，慢慢地恢复，标志是脉先恢复到细微，然后逐渐增强。这才是一种好的现象。即前面所说的“微者生”。所以我强调用葱白并不是太聪明的办法，是不得已而为之，还是用人参要更好一些。但葱白的问题在这里如果不讲清楚，到下面讲通脉四逆汤的问题时就有障碍。
最后一句话，这个方剂没有猪胆汁亦可用。单用人尿也行，但不能都缺。
再来看通脉四逆汤。从通脉四逆汤的原方进行分析，实际上就是四逆汤加量。为什么这么说，因为按照四逆汤原来的说法，强健的人可以用大附子一枚、干姜三两。但到了通脉四逆汤时，这就成了正常的量。并且还说，身体强壮者还可以再加一两干姜，所以它的主治应该是很清楚的。所不同的是，证见身反不恶寒，其人面色赤，里寒外热。脉微若绝。这说明虚阳要向外跑了，其他地方都是一派虚寒，而脸是红的，这个是虚阳被里寒逼于上，是出现了真寒假热的现象，见到了戴阳的现象。
戴阳的红色，与实证的红色是有区别的。它的红色是浮游在表面，很娇嫩，与实热证的大红脸截然相反，比阴虚骨蒸劳热的颧红还要娇嫩。阴虚骨蒸的红色就在两颧，戴阳的红色可以表现为整个脸红，但红色很娇嫩，你一看，就是浮在表面上的。这个区别讲了以后。今后有机会就得注意观察。
在治疗戴阳证的时候。首先是加大回阳药的用量，所以用药的剂量要加大，这也是没有办法的办法。而且非常强调加猪胆汁，没有猪胆汁的时候要用羊胆。为什么首选猪胆呢?因为猪是水畜，所以认为用它的胆更好一些。单用人尿也可。但现在即便是童子尿也未必干净，反不如胆计。
通脉四逆汤的原方后面还有不少加减的方法，其他都可以参考，但是有一条。我有不同的看法。即“面色赤者，加葱九茎”，就是加九根葱。关于这个问题，我认为这里是掉了一个字。如果这个人脸不赤，加九根葱还可以，因为根据白通汤、通脉四逆汤证的病机，以及文字来看，义理不通。
在治疗通脉四逆汤证的面赤时，也是“其脉即出者愈”。
这个“即出”还要与脉的“暴出”、“微出”联系起来看。其脉即出不是说脉马上就复原了。证见厥逆无脉，当服药以后，阳气来复、阴阳又互相结合起来，寒邪也在服药后逐渐消散了一些。所以随着阳气的来复，津液阴渡的恢复，脉就缓缓地出来了。这里强调，脉即出者，不是暴出，也不是脉一出就恢复正常，需要注意一下。
再重复一下反佐的问题。反佐是取其相反相成，而不是单纯地用一个不同性味的药就能达到反佐的目的。
回阳救急汤（《伤寒六书》）
熟附子（9g）干姜（5g）肉桂（g）人参（6g）白术炒（9g）茯苓（9g）陈皮（6g）甘草炙（5g）五味子（g）半夏制（9g）（原书无药量）
水二盅，姜三片，煎之，临服入麝三厘（0.1g）调服。中病以手足温和即止，不得多服。
回阳救急，益气生脉。
寒邪直中三阴，真阳衰微。证见恶寒踡卧，四肢厥冷，吐泻腹痛，口不渴，神衰欲寐。或身寒战栗，或指甲口唇膏紫，或吐涎侏，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉等。
回阳救急汤（《重订通俗伤寒论》）黑附块三钱（9g）紫瑶桂五分（1.5g）别直参二钱（6g）原麦冬三钱，辰砂染（9g）川姜二钱（6g）姜半夏一钱（g）湖广术钱半（5g）北五味三分（1g）炒广皮八分（g）清炙草八分（g）真麝香三厘（0.lg）。冲。功用：回阳生脉。主治：少阴病下利脉微，甚则利不止，肢厥无脉，干呕心烦。
回阳救急汤实际上就是四逆汤的发展。从这个方子配伍来看，是用了四逆汤和六君子汤，还加了几味别的药。
首先在四逆汤的基础上，加上了肉桂。加肉桂的好处，是加强了温阳，补命门之火的作用，加强了补阳的作用，事实上也就加强了祛寒的作用。再一个就是用六君子汤的问题，六君子汤本来是通过益气健脾而除寒的方剂。阳虚有“寒用六君”的说法。就是说阳气虚，水湿不化而生湿痰，此时可以用六君子汤治疗。回阳救急汤证有阳气虚，阴寒盛，阳不化阴，水泛为痰的表现。所以这个证比四逆汤证还严重。证见恶寒蜷卧。四肢厥冷，吐泻腹痛，口不渴，神衰若寐，或者身寒战栗，或者是指甲与口唇青紫，或者是吐涎洙，脉微细或者无脉。这都说明了一个问题，阴寒特盛。到了真阳衰微至极的程度，口唇、指甲都是青紫色的，用现在的话说，就是缺氧，微循环也不行了。所以这时急需回阳通脉。但是此时又有阴盛，因此在回阳通脉的基础上，加用益气化痰的六君，以解决阳气虚弱，阴寒特甚，水泛为痰的证候。
回阳救急汤用五味子和麝香，是基于通脉的考虑。可是又考虑到若通脉的力量一下子大强，就可能把残余的阳气鼓动出去，所以用上了五味子，用五味子来监制桂、附和麝香。
说到五味子，要展开讲一下。五味子本身是温性的，在小青龙汤里有另外一种讲法。《备急千金要方》里说，“五月，常食五味子，“养心气”。一般认为，五味子是敛肺肾之气的药物。实际上，五味子是个敛心气的药，所以生脉散里用它，而且它是温性的药。《备急千金要方》里还提到，夏月服八味，或者是八味常服，可以加五味子，或者用五味子代替附子。在回阳救急汤的配伍里就更能体现出用五味子的用意，这都是古人用药的一些奥妙之处，不仅起到制约的作用，同时还具有敛心气、养阴精以通脉的作用。
必要的时候，回阳救急汤还有其他的加减法，例如无脉的时候，还要加胆汁作为反佐。如果呕吐涎沫或者少腹痛，则说明中焦虚寒盛，用吴茱萸。吴茱萸要用盐炒。因为吴茱萸是辛热之品，前面提到吴萸吃多了，或者常吃时，容易使人眼睛红、嘴烂，是因为萸性向上，它虽然可温中下气降逆，但常吃能把相火挑起来，所以为了避免它的辛热之性，采用盐炒的办法。
如果下利、泄泻不止的话，加升麻、*芪，益气升阳以止泻。
因为泄泻不止是清阳下降所致。如果呕吐不止，加生姜汁，这确实是个好办法，可是要注意，生姜补只能用几滴，它就是用来止呕的，特别在这里，不算反佐，与新加*龙汤的几匙姜汁是两回事。新加*龙汤用生姜汁，是作为反佐药，要注意。这说明随着用药的目的不同，药物的用量也各异。所以回阳救急汤是在四逆汤的基础上进了一步的救急方剂。
下面还有一个方子，也叫这个方名，是《通俗伤寒论》的。与刚才讲的略有一点不同，加了一个麦冬，去了一个茯苓。加麦冬的意思，实际上是取生脉饮之意。因为方中有五味子、人参了，现在又加上了麦冬，去掉茯苓。这里反映了个人看法的不同。认为泄泻大多了，已经伤阴了，不能再用淡渗之品来渗利。上述的这些方子，都可以灵活地在临床上用来抢救，实在不行，临时用参附汤也可以。但是用量以及服法都需要注意，例如参附汤即使大量地煎了，也要一点一点慢慢地吃。不要一下子就吃完，同样也起了个缓的作用，四逆加甘草就是这个意思。这里有一点体会介绍给大家，作为临床的参考。如果参附汤缓缓而服，就像给服讽胃承气汤一样，“少少与服与之”，同时注意摸病人的鼻尖，鼻尖凉了，预后就不好，很难抢救过来。过时的鼻尖减也很奇怪。正常情况下你手放上去，它再凉的地方也总要好点，可是预后不好时，你的手放多长时同鼻尖都不会热。而且放得时间越长，越感觉冷气大。
黑锡丹（《太平惠民和剂局方》）
金铃子蒸，去皮核胡芦巴酒浸，炒木香不见火附子炮，去皮脐肉豆蔻煨破故纸酒浸，炒沉香不见火茴香舶的上者，炒阳起石酒煮一日，焙干，研，各一两（0g）肉桂不见火者，半两（15g）黑锡去滓净称硫*透明者，结砂子，各二两（60g）
用黑盏或新铁铫内，如常法结黑锡、硫*砂子，地上出火*，研令极细。余药并杵，罗为细末，都一处和匀入研，自朝至暮，以黑光色为度。酒糊丸如梧桐子大。阴干入布袋内，擦令光莹。每服三四十粒，空心姜盐汤或枣汤下，妇人艾醋汤下（现代用法：每服~9g，温开水送下）。
温壮下元，镇纳浮阳。
①真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，痰塞胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉微。②奔豚，气从小腹上冲心，胸胁脘腹胀痛，或寒病腹痛，肠鸣滑泄，或男子阳痿精冷，女子血海虚寒，月经不调，带下清稀，不孕等症。
黑锡丹中黑锡就是铅，主治下焦虚寒；所谓下焦虚寒，也是阳微阴盛，虚寒在里，逼阳上浮，同时肾不纳气，产生一种暴喘的症状。黑锡丹主要用来治疗下焦虚寒的暴喘。后边还有治疗奔豚气、男子阳痿精冷、女子冲任虚寒、不孕等等，这些病症是不是一定要用黑锡丹这个药，因为它的主要作用是温肾降逆，但药性猛烈需要考虑。
肾的生理特点是水火同居，有阴有阳，而且人身根本的真阴真阳就在肾中。真阴真阳都正常时，火在水中，就能起到温水化气。以养五脏的作用。另外。由于火得到水来相配，就能在水中而不至于上越。所以我们有时讲阴虚、虚火上炎，就是因为水不能配止了。阳只有很好地安住下焦，才能温养，才能蒸化。所以五脏之精，皆下藏于肾。藏于肾中再反过来养五脏。肾精还上注于目，怎么注呢?它下行以后，必须由阳气再往上输送，要靠肾中之阳。所以说有的时候，邪水也好，死阴也好，就是因为下焦阳气衰微了。也正因为这下面虚寒，没有阳了。所以肾不纳气了，气不得下行，前面所说的症状都说明了这一个问题。包括水泛为痰，这里边也涉及到了。由于阳气弱了，不能化阴。阴盛到一定程度就上泛。上泛就变成为痰而不能养人了。本来是五脏之精下藏于肾，反过来再养五脏，现在下行之后没有阳来温化。所以就不能下行，不能作为精气来养人，相反上泛为痰。此时烧的特点，一是咸，一是凉，一是像蛋清似的，这就是水泛为痰时痰的特征。我们习惯讲的只是肾阳虚，只有把这个道理先讲清楚，然后才能理解怎么用黑锡丹。
黑锡是寒的，是水中之精，硫*是热的，还是大热，是火中之精。但是黑锡同时又是重镇的药，所以它能镇纳浮阳。上面往下镇。下面再一温，这样就互相接起来了。否则你没有温肾祛寒的药，把浮阳镇下来了，它还是守不住，因为下焦是虚寒的。所以一方面镇，一方面温。来接纳下行的气。因此，这两个药是“相须”为用，不然为什么说这几味药只有川楝子是反佐的。明明黑锡是寒的，为什么不叫反佐呢？因为在这里，首先是采用黑锡的重镇降逆，和硫*温肾祛寒以接纳回归的浮阳，两药相须为用，主病之谓君。
还有一个问题，铅是有*的。铅的质坚沉降也可以积在体内下坠，所以它必须和硫*同时炼制，这样硫*能够解铅*，铅可以解硫**，互相为制、互相为用。古人如何能发现、理解这些知识的呢，很有意思。中国的化学很早就是炼丹嘛，就是已认识这些问题。
在黑锡、硫*这两味药的基础上，加了大量的温肾助阳的药物。除附子、肉桂外，还有豆蔻、破故纸、阳起石、胡芦巴、大茴香。注意这里的茴香是大茴香，因为书中苘香没写大小。下而有一行小字“舶上者”，就是外来的意思。八角茴香就是大茴香。八角茴香的特点，辛甘热，暖下焦，同时能散膀胱和胃的寒冷之气。首先是下焦，同时也作用于中焦。下焦是肾，是膀胱，中焦是胃。它和小茴香有所不同，它的香气没有小茴香强，但是甘味比小茴香强。所以温性大，温肾、暧肾的作用大，行气的作用小。治疗肾病时要了解大、小茴香的区别。两者的作用基本相同，但也有不同，疝气则应该用小茴香，不用大茴香。
黑锡丹在大量用温药的同时，用了沉香和木香。用沉香和木香，一是因为这两个药也是温的，二是因为体内气机的升降已经乱了，所以要加理气药。木香通调三焦之气，以中焦为主，就是以脾为主。和沉香能相配，能理气而降气。沉香能引气归肾。两味理气药物帮助纳气归肾，更有助于黑锡丹治疗少阴欲脱的证候。归根结底，沉香和木香是帮助了黑锡的下行。
方中为什么配伍川楝子呢，相反在哪里？相成在哪里?相反，就是利用苦寒来制辛热之性，因为这里面好多药都是热的，不仅是温的问题。肉豆蔻、胡芦巴还可以勉强说是温的，附子、肉桂、大茴香、破故纸、阳起石都是热的，是辛热之品，特别是硫*。另外要考虑的是如何使阳受补以后又不至于伤阴。当然黑锡已经有重镇的作用，又用了温补肾阳的药，在重镇的基础上有了接纳的药。但是相火总是易动的，肝肾之火、命门之火，又叫相火，其性主动，用一味泻肝的川楝子，就可以使下行的更好地下行，而不上逆，这就是相成的含义。换句话说，也是帮助黑锡来起作用。在学习黑锡丹时，要把反佐的问题弄清楚。因为现在这药很少有。现在有一个“医门黑锡丹”，组成就是硫*和黑锡。这两种成药的用途截然不同。根据我使用的经验，可以说医门黑锡丹没有用，而这个黑锡丹有效。过去用得不是大多，临床上应用主要还是用来急救，证情一旦好转，就另行处方给药。
还有一个问题要注意，硫*要按法去泡制，要纯净，不能用工业用硫*，硫*的质量不好。炮制不好是不行的。
温经散寒当归四逆汤（《伤寒论》）
当归三两（1g）桂枝三两，去皮（9g）芍药三两（9g）细辛二两（1.5g）甘草二两，炙（5g）通草二两（g）大枣二十五枚，擘（8枚）
上七味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法水煎服）。
温经散寒，养血通脉。
①阳气不足而又血虚，外受寒邪。手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细。②寒入经络，腰、股、腿、足疼痛。
（1）当归四逆加是吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）即当归四逆汤加吴茱萸二升（5g），生姜半斤（5g），改用水，酒各六升和，煮取五升。去滓，温分五服。功用：温经散寒。主治：手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。
（）*芪桂枝五物汤（《金匮要略》）*芪三两（1g）芍药三两（9g）桂枝三两（9g）生姜半斤（15g）大枣十二枚（枚）。水煎，分三次温服。功用：益气温经，和经通痹。主治：血痹证。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
当归四逆汤即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通草而成，功效温经散寒。主治很明确：阳气不足而又血虚，外受寒耶。虽脉细欲绝或沉细，但是手足厥寒而不是厥逆，所以不用附子。方中通草可以淡渗利小便，也可以通经络。有人认为是木通，虽然两者都可以用，但是使用木通时，就要考虑它是苦寒的，要考虑和桂枝、细辛的比例，不要用得大多，苦寒太多，本方散寒的作用就轻了。
通草在这个方剂中的作用除了通经络之外，还有一个好处。细辛能移发越肾中之阳，也就是鼓动肾中阳气上行，通草在这里有相制的作用。如果细辛用量少，也可用木通，两者都能用。不过现在要注意了，原来所说的那种真正的细辛现在比较少了，有的用大叶细辛，没有过去的细辛那么有效，所以有的时候用了没有效果，包括原来介绍的治疗牙痛的方子，有的人吃了没用，这时就要仔细查一下细辛，有时需要加量。现在的药用细辛有这么个问题。附方加吴萸和生姜。是因患者平素内有久寒。如长期手足不温，或腹痛，或便溏等见证。
下面还有个附方也顺便提一下，*芪桂枝五物汤就是桂枝汤去甘草加*芪，主治血痹。所谓血痹，就是血脉不通畅，就是虚人受风，这样就引起了血痹。主要的见证有用身冷，感觉迟钝，肌肉顽痹。不是完全麻木不仁，是指感觉迟钝，摸上去以后就感觉隔着一层布。出现上述症状，可用这个方治疗。
*芪桂枝五物汤用*芪代替甘草，就是为了加强益气发汗解肌的作用。在这里还可以看出一点来，在补气时，《伤寒论》中对甘草和*芪的用法还是有点区别的。甘草和人参讲的多一些，因为《伤寒论》中用*芪的地方不是大多的。在《金匮要略》中就比较多。*芪和甘草的区别在于：需要补气而行于肌腠之间，用生*芪；需要补气而侧重于心，用甘草。当然，造都是在补中益气的前提之下，不是说甘草只补心而不补脾胃。通过对这些方子反复学习，可以体会一下这些不同点。
温里剂就讲到这里。
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