腹腔镜子宫切除术后的最后步骤
在通过经阴道切除子宫并关闭宫颈切除术或在子宫次全切除术中通过分体切除子宫体来完成子宫切除术后，必须对腹腔进行广泛的腹腔灌洗以清除碎屑和凝块，并检查整个手术区域。仔细检查输卵管切开术，附件区域或输卵管卵巢切除术部位，所有腹膜边缘，血管和血管蒂的出血和良好的止血后冲洗和抽吸液体降低了术后的风险出血。到确定小出血可能有助于暂时降低腹腔内压力。直视下双极电灼是稳定止血的标准。此外，还可以使用止血剂、组织密封剂和压缩缝合线夹，但缺乏良好的证据[1]。无论手术程序的大小，无论是在门诊的标准腹腔镜子宫切除术，还是深层浸润性子宫内膜异位症的大手术，还是包括淋巴结切除术在内的根治性子宫切除术，在手术结束时，重要的是观察正常的输尿管蠕动，并记录尿管中的尿液是否清澈。正常的输尿管蠕动当然不能证明没有输尿管热损伤，然而，在法医学上，至少在术中处理输尿管的宏观完整性是重要的。大手术后，虽然没有科学证据支持使用引流管，但可能需要腹腔内引流。此外，随机试验的数据表明，常规使用引流管确实会增加伤口感染的风险。如果插入排水管，应尽快将其拆除[2]。完成腹腔镜检查时，应在直视下小心地取出附属套管针。小出血主要可以通过压力或电灼来控制，否则应进行全厚缝合。对于12毫米辅助套管针和腹腔镜套管针，需要筋膜闭合以防止疝。取出腹腔镜后，在取出套管针之前，大量的二氧化碳放气可避免术后残余气体引起的不适[3]。对于所有皮肤切口的闭合，皮内可吸收单丝缝线将保证最佳的美学效果。所有伤口都需要用无菌敷料包扎。或者，对于小切口，可以使用胶带和敷料或皮肤粘合剂敷料。术后注意事项
近几十年来，围手术期的管理发生了重大变化，因此，预防并发症和提高患者安全性的检查表目前在大多数诊所都是标准的，并由一些妇科和外科学会明确推荐（另见图53.1，以我们诊所使用的检查表为例）在围手术期管理中，“快速通道手术”概念和增强术后恢复程序的优势[2,4]。这些研究的数据指的是主要的腹部外科手术和发病率较高的患者。由于大多数妇科患者计划子宫切除术是美国麻醉师协会的1类或2类（ASA1健康或ASA2轻度全身性疾病），他们可能会从“快速手术”概念中受益更多。尤其是对于术后的处理，有几个问题需要解决。图53.1术前检查表（由格拉茨医科大学妇产科系提供。改编英文版）图53.1(续)无痛觉
有效的镇痛，允许早期活动是改善术后恢复的基本前提。尤其是在广泛手术的情况下，硬膜外镇痛联合多模式非阿片类镇痛是最有效的循证方法[2]。然而，硬膜外镇痛在绝大多数腹腔镜子宫切除术中并不适用，可由阿片类药物多模式镇痛代替，包括口服扑热息痛、非甾体抗炎药、加巴喷妥钠和局部麻醉剂[5]。对于阴式子宫切除术，最近的数据显示子宫切除术前先发制人的局部镇痛与术后疼痛评分显著降低和麻醉药品使用的减少有关[6,7]。腹腔镜子宫切除术的病人也可能从宫颈旁镇痛中获益。此外，有大量证据表明，在一些腹腔镜手术中，腹横切面（TAP）阻滞（另见图53.2）和套管针插入部位的局部麻醉剂浸润导致疼痛评分和镇痛要求降低[8-10]。尤其是腹腔镜子宫切除术中的TAP阻滞与术后阿片类药物的使用减少有关[11]。最近一项关于腹腔镜子宫切除术后开放脐动脉套管针的辅助通气的研究表明，这是一种有效和安全的方法，可以减少术后疼痛，尤其是腹部和肩部疼痛[3]。对于有效的术后疼痛治疗来说，临床护理标准提供前瞻性疼痛管理和阿片类药物的使用是至关重要的。术后恶心呕吐（PONV）
除此之外，根据非吸烟史和PONSE危险因素，PONSE是女性术后是否吸烟的危险因素。这一风险评分和基于个体风险的多模式PONV预防是循证指南倡导的护理标准。为了降低PONV的风险，定制麻醉和疼痛管理，特别是避免过量使用麻醉剂和阿片类镇痛剂至关重要[13]。因此，应为所有腹腔镜子宫切除术患者提供多模式阿片类药物镇痛和基于风险的预防措施，以减少PONV的发生。图53.2腹横切面（TAP）阻滞的解剖学背景。Rafi等人描述的原始技术。年[14]是一种“盲”的抽头阻滞，通过腹外侧壁上的小三角注射局部麻醉剂，而目前超声引导下的穿刺针是在腹直肌平面的前后方向进行的[15]。因此，超声探头斜放在腋中线（a）水平的腹外侧壁上。TAP阻滞可达到的镇痛范围是从脐部到耻骨上区（阻断第10胸肋间神经对第一腰神经的腹前壁神经支配）（b）导尿管、引流管和填塞物
最近一项关于简单子宫切除术后立即和延迟拔除导尿管的随机对照试验的荟萃分析表明，延迟拔尿管增加了术后细菌尿症和症状性尿路感染的发生率，但降低了再次导尿的风险[16]。对于腹腔镜根治性子宫切除术和广泛切除盆腔深部浸润性子宫内膜异位症，没有这方面的证据，尽管在动员时拔除导尿管是可取的。功能性膀胱功能障碍是保留神经的根治性子宫切除术后常见的。然而，系统性膀胱训练不影响尿潴留率或膀胱导尿管再入院率，因此未作说明[17]。没有科学证据支持使用排水管和卫生棉条。几项随机试验表明，常规使用引流管确实会增加伤口感染的风险，引起不适和术后疼痛，因此不应常规使用。如果插入排水管，应尽快将其拆除[2]。根据最近Cochrane数据库系统回顾的数据，接受盆腔淋巴结切除术的妇科恶性肿瘤患者，放置腹膜后引流管预防淋巴囊肿的形成没有益处。当盆腔腹膜开放时，置管引流与短期和长期症状性淋巴囊肿形成的风险更高[18]。抗生素预防
没有证据表明术后预防使用抗生素。抗生素药物只能在特定的适应症下使用。静脉血栓栓塞事件的预防
在接受妇科手术的妇女中，包括深静脉血栓形成和肺栓塞在内的静脉血栓栓塞事件（VTEs）发生率很高，尤其是妇科恶性肿瘤患者。目前的指南建议在开腹手术患者术后立即预防静脉血栓栓塞。然而，对于接受微创妇科手术的女性，VTE的预防建议并不是很完善。根据回顾性分析，接受中等复杂度微创手术（如腹腔镜子宫切除术）的患者发生室性心动过速的风险似乎较低[19]。到目前为止，还没有一个既定的指南专门为良性或恶性疾病接受微创妇科手术的患者提供护理标准[20]。一般来说，盆腔手术会增加静脉血栓栓塞的风险。腹腔镜子宫切除术后的暴露风险被认为是中等风险，任何患者的处置风险都是个体的，需要单独处理。除了通过分级加压袜进行机械加压外，低分子肝素（LMWH）的使用是基于多个高质量随机试验的标准术后药物-生态学预防策略[21-24]。没有足够的证据推荐在中等和中等程度的压缩袜中单独使用分级加压袜高危外科病人。根据最近的一项基于证据的综述，对于接受腹部/盆腔癌手术的患者，应将促甲状腺激素的持续时间延长至28-35天，肥胖患者应考虑使用更高剂量的低分子肝素[24]。早期的研究都强调了动员的重要性。操作
术后早期操作患者可减少术后并发症，提高康复率，是“快速手术”理念中的重要问题之一[2]。对于标准的腹腔镜子宫切除术，这可以在手术后几个小时内完成，甚至在广泛的手术程序之后，手术当天也应该进行活动。营养
在过去的几年里，阴道或腹腔镜子宫切除术后禁食期的主要教条被抛弃，转而提倡早期进食[25]。根据一项系统的Cochrane数据库回顾，即使在进行了良性或恶性的腹部妇科手术后，术后早期摄入液体和食物似乎是安全的，不会增加胃肠道疾病或其他术后并发症。这种术后早期喂养的好处包括肠功能恢复更快，感染性并发症发生率更低，住院时间更短，满意度得分更高[26]。日常护理、监测和诊断
必须为术后每一天提供一份详细的护理计划，根据手术指征和住院和门诊患者的详细手术程序计划，应向患者（和亲属）提供有关护理计划和预期住院时间的详细信息[2,4]。腹腔镜子宫切除术后很少需要进行重症监护观察，这可能是由于患者的个体危险因素。大多数诊所都有术后监测的标准，包括记录疼痛、消化、排尿、阴道出血和不适、每日查房和是否需要体检。任何进一步的诊断评估或检查应以症状为导向，而不是常规的。例如，有大量证据表明，常规血红蛋白水平检测在择期腹腔镜子宫切除术后几乎没有临床益处，应保留给出现急性贫血症状或体征的患者[27]。最近的数据表明，电子健康干预提供个性化的术前和术后关于恢复日常活动的指导，以及提高自我赋权和识别康复问题的工具，能够更快地重返工作岗位，良性子宫切除术后恢复期的生活质量更高，疼痛更少[28]。因此，除了有效的护理外，向病人详细告知康复过程，指导他们并赋予他们责任是有效的。出院和对病人的建议
术后恢复顺利后，建议进行全面体检，并与患者讨论腹腔镜手术、随后的体检以及康复阶段的说明，并应记录在案。没有证据表明在出院前进行妇科检查或超声检查没有明确的适应症。重要的是要确保患者活动自如，小便自如，消化正常，疼痛得到充分控制，阴道流血过多。大多数诊所都有出院管理的检查表，并提供关于日常活动的康复建议的小册子（避免举重、禁止性交、禁止浴缸和长达6周的游泳等）。然而，没有科学证据支持这些具体的建议。一个荷兰的跨学科团队定义了基于妇科手术专家知识的康复建议。对于腹腔镜子宫切除术，他的专家小组建议分别在1周、2周和4周后恢复轻度、中度和重度活动。这些建议反映了一个健康女性的平均功能恢复时间，但肯定的是，主管专家会考虑到共同疾病或潜在并发症的存在，向患者提出个人建议[29]（另见表53.1）。门诊护理设施
最近的数据表明，流动护理似乎是安全的，即使是在腹腔镜子宫切除术等先进的腹腔镜手术中，也不会出现更高的并发症或再入院率[30-32]。在门诊护理环境中，术后几个小时内，病人在康复室中会受到不适的监测。每隔30分钟进行一次生命体征评估应提供足够的安全性。建议早期镇痛、早期活动、早期补液和进食。全麻后最短监测时间分别为阿片类药物应用后2小时和4小时。经过麻醉师和妇科医生的最后检查，病人可以出院了。手术前，应向患者提供有关康复的信息和日常活动的实际指导，并在出院时分发小册子提供这些信息。参考：1.KlinglerCH,RemziM,MarbergerM,JanetschekGHaemostasisinlaparoscopy.EurUrol.;50:–56;discussion–47.2.KehletH,DahlJB.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostop-erativerecovery.Lancet.;:–8.3.RadosaJC,RadosaMP,MavrovaR,RodyA,Juhasz-BossI,BardensD,BrunK,SolomayerEF,BaumS.Fiveminutesofextendedassistedventilationwithanopenumbilicaltrocarvalvesignificantlyreducespostoperativeabdominalandshoulderpaininpatientsundergoinglaparoscopichysterectomy.EurJObstetGynecolReprodBiol.;:–7.4.KehletH.Fast-trackcolorectalsurgery.Lancet.;:–3.5.WhitePF,KehletH,NealJM,SchrickerT,CarrDB,CarliF.Theroleoftheanesthesiologistinfast-tracksurgery:frommultimodalanalgesiatoperioperativemedicalcare.AnesthAnalg.;:–96.tableofcontents6.LongJB,EilandRJ,HentzJG,MergensPA,MagtibayPM,KhoRM,MagrinaJF,CornellaJL.Randomizedtrialofpreemptivelocalanalgesiainvaginalsurgery.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunc.;20:5–10.7.O’NealMG,BesteT,ShackelfordDP.Utilityofpreemptivelocalanal-gesiainvaginalhysterectomy.AmJObstetGynecol.;:–41;discussion–32.8.KeirA,RhodesL,KayalA,KhanOA.Doesatransversusabdomi-nisplane(tap)localanaestheticblockimprovepaincontrolinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy?Abestevi-dencetopic.IntJSurg.;11:–4.9.SiddiquiMR,SajidMS,UnclesDR,CheekL,BaigMK.Ameta-analysisontheclinicaleffectivenessoftransversusabdominisplaneblock.JClinAnesth.;23:7–14.10.CharltonS,CynaAM,MiddletonP,GriffithsJDPerioperativetransversusabdominisplane(tap)blocksforanalgesiaafterabdominalsurgery.CochraneDatabaseSystRev.;(12):CD.11.PatherS,LoadsmanJA,GopalanPD,RaoA,PhilpS,CarterJ.Theroleoftransversusabdominisplaneblocksinwomenundergoingtotallaparoscopichysterectomy:aretrospectivereview.AustNZJObstetGynaecol.;51:–7.12.ApfelCC,LaaraE,KoivurantaM,GreimCA,RoewerN.Asimpli-fiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaandvomiting:con-clusionsfromcross-validationsbetweentwocenters.Anesthesiol.;91:–.13.ObrinkE,JildenstalP,OddbyE,JakobssonJG.Post-operativenau-seaandvomiting:updateonpredictingtheprobabilityandwaystominimizeitsoccurrence,withfocusonambulatorysurgery.IntJSurg.;15C:–6.14.RafiAN.Abdominalfieldblock:Anewapproachviathelumbertriangle.Aneasthesia.;56:–.15.HebbardP,Fujiwaray,Shibatay,RoyseC:Ultrasound-guidedtransversusabdominisplane(TAP)block.Aneasthesiaandinten-sivecare.;35:–.16.ZhangP,HuWL,ChengB,ChengL,XiongXK,ZengYJ.Asys-tematicreviewandmeta-analysis