1.1.9关闭
Scarpa筋膜用可吸收缝线以间断方式重新固定。皮肤用可吸收的皮下缝线或缝合器缝合。1.1.10术后护理
患者应避免剧烈活动，以免术后腹内压显著升高，以获得舒适感，否则活动不受限制。鼓励术后立即进行心血管活动。应该给病人服用止痛药。病人通常在同一天出院回家。1.2潜在并发症
Lichtenstein疝修补术的复发率一致较低，大多数研究引用的复发率低于1%[2–5]。慢性疼痛的发生率因研究而异，范围从0.5%到60%以上，这取决于测量结果的定义和方法。感染、出血和缺血性睾丸炎都是低频率事件[7,8]。血清瘤和血肿通常以最低的发病率进行治疗。内脏损伤是罕见的，但也有可能，特别是在嵌顿和勒死的情况下，并与滑动或里氏疝。紧急评估和手术治疗这些病例有助于减少全身*性和风险。1.3减少复发和术后疼痛的关键原则
在20世纪90年代中期，Lichtenstein小组对Lichtenstein技术进行了几次修改，通常称为Amid改良Lichtenstein修复，以使其与他们认为对手术成功至关重要的关键原则保持一致，并包括本章所述的技术[7]。图1.11各种情况下的腹内压1.3.1腹内压梯度
患者仰卧时的平均腹内压约为8cmH2O。站立时为12cmH2O，紧张和呕吐时高达80cmH2O（图1.11）。腹内压升高导致下腹壁突出，尤其是横筋膜向前突出。假肢修复必须考虑到这种向前运动，才能真正做到无张力。最初的缺陷是网片保持平整，因此受到张力，下腹壁向前突出，腹内压力升高。为了补偿这种突起并减轻网片组织缝合线的张力，对网片进行了改良，使其具有稍微松弛的、帐篷状或穹顶状的形状。1.3.2网片收缩
在无张力疝修补术中，植入后筛孔大小的减小是一个重要的考虑因素。Lichtenstein的研究小组和随后的Klinge等人的研究表明，植入后，横切面和颅尾方向的大小都减少了20%[6,7]。因此，网片的结构必须考虑到其尺寸的减小和腹内压力的增加，以便在固定后保持无张力。大小和形状不正确的网片可能导致复发、神经卡压、网片移位、网瘤和术后慢性疼痛。在最初的描述中，网片没有延伸到耻骨结节之外，与耻骨重叠。它也太窄，无法提供足够的组织接触腹股沟底，以促进充分的组织生长和融合[8]。建议标准尺寸为7.5×15cm，以提供足够的松弛度和表面积，以适应腹内压力和收缩（图1.1）。识别和保护髂腹股沟、髂腹下和生殖器股神经分支可通过放置网片降低神经损伤和夹闭的风险。使用连续缝线固定网片上缘的做法改为间断缝线，以尽量减少对髂腹神经的损伤[8]。在某些情况下，神经紧靠网片的上缘，有被夹闭的危险。当这种情况发生时，可以在网片上开一条缝，以适应髂腹神经的异常走行。以同样的方式，也废除了在网片-腹股沟韧带缝合线的缝隙之间通过“小索”剥离生殖神经和精索外侧血管的做法[8]。1.3.3假体类型
对腹股沟疝手术的成功与否，充分了解和正确使用假体材料是非常重要的。中型到轻型，大孔，单丝网是假肢的选择。它允许适当的形状以及纤维母细胞、胶原纤维、血管和巨噬细胞的浸润，这些都是网片最佳结合、坚固耐用的修复和最小的并发症所必需的。网格材料不断发展，解决这些关键问题的持续改进对于改善结果至关重要。1.4改良：无缝线固定
大多数腹股沟疝修补术中的固定仍然是技术错误的主要来源，可能导致炎症、血肿、损伤、夹闭和疼痛。对Lichtenstein技术进行无缝线的改良，包括纤维蛋白或氰基丙烯酸酯胶固定和自持网片，以期降低慢性疼痛的发生率和类似的复发率。1b级来自纤维蛋白胶前瞻性随机对照研究的证据，用于Lichtenstein疝气修补网片固定的tisucol/Tisseel（TIMELI）试验，比较了纤维蛋白胶与传统缝线固定[9]。在这项研究中，纤维蛋白胶固定术后1个月和6个月的疼痛明显减少，一年后麻木、疼痛和腹股沟不适等慢性症状减少45%。年FinnMesh多中心随机对照试验比较了氰基丙烯酸酯胶、自持式网片和缝线固定，发现氰基丙烯酸酯胶在术后和慢性疼痛方面没有明显优于缝线固定，而自持式网片仅在术后第一天表现出较少的疼痛[10]。尽管复发率与传统的缝线固定相当[9,10]，但总体而言，非创伤性固定方法的益处证据不一。对于术后疼痛风险增加的患者，这些技术可能是有益的，应该予以考虑。1.5讨论
所有治疗腹股沟疝的外科医生都应该对腹股沟解剖有详细的了解，并根据临床情况，根据外科医生的专业知识和首选的手术技术选择最适合患者的技术。此外，他们必须了解每种技术的优点和缺点以及适当的适应症。欧洲疝气协会（EHS）于年更新了其关于成人腹股沟疝治疗的共识指南，并提供了最佳可用数据[11]。与年一样，最高级别的证据（1A）和推荐等级（A）支持使用Lichtenstein无张力疝修补术修复原发性、单侧、有症状的腹股沟疝。这种技术优于组织修复的Bassini和Shouldice方法[2–5]。1.5.1Lichtenstein与其他基于网格的修复
先前将Lichtenstein技术与其他基于网片的修补术（如Prolene疝修补系统（PHS）和填塞补片（PP））进行比较缺乏足够的长期数据。年的更新包括几个随机对照试验和荟萃分析，比较PHS/Lichtenstein和PP/Lichtenstein，随访时间为1至4年。PP/Lichtenstein的结果显示手术时间减少了5-10分钟，没有其他明显的益处。PHS/Lichtenstein在手术时间和围手术期并发症方面显示了矛盾的数据。术后血肿和感染无明显差异。PHS和PP的成本都高于用于Lichtenstein修复的网片，没有明显的好处[8]。在我们的实践和文献中，我们已经看到塞子的移动导致慢性疼痛，在某些情况下，内脏、血管或膀胱侵蚀。PHS的放置涉及到进入腹膜前间隙，可能使腹膜前神经和输精管处于危险之中。正确的部署是必不可少的网状瘤和收缩看到不充分的剥离和折叠后叶。1.5.2Lichtenstein与腹腔镜修补术的比较
最新的EHS指南认为，对于单侧和双侧原发性腹股沟疝，Lichtenstein修补术相当于内窥镜手术，复发率相当[11]。然而，两种内窥镜技术之间必须达到相同的结果。内窥镜技术的学习曲线估计为50-例，其中第一个S0-50是最关键的，而Lichtenstein技术更容易在所有级别进行教学和复制。对原发性腹股沟疝进行Lichtenstein修补术的非专家和受监督住院医师的结果与专家的结果相当[11]。开放式修复比内窥镜修复有其他明显的优点。从医院系统的角度来看，这是最具成本效益的程序。然而，从社会经济的角度来看，有人认为，内窥镜修复是更具成本效益的个人谁是积极参与劳动力市场由于提前返回工作[12]。在我们的经验中，这些差异不太明显，因为期望和活动限制更多地限制了患者而不是生理损伤。开放式修补术可以在局麻和清醒镇静的情况下进行，避免了全身麻醉的压力和风险，以及并发症风险较高的患者的吹气。两种方法都是安全的，尽管与Lichtenstein修复术相比，内镜技术有更高的血管和内脏器官损伤的潜在风险[1S]。对于先前开放手术后复发的疝气，建议内镜下修补术优于Lichtenstein修补术，因为它可以进入无损伤的平面，从而减少术后疼痛，加快恢复，降低慢性疼痛的发生率[11]。1.5.3网片固定
年EHS指南还阐述了Lichtenstein修复中评估纤维蛋白胶或氰基丙烯酸酯胶非创伤性固定的网片固定方法。TIMELI结果支持纤维蛋白胶固定，而氰基丙烯酸酯胶在术后和慢性疼痛方面没有明显的优势。在术后第一天，自持式网片显示疼痛减轻，不再具有长期益处。重要的是，非创伤性固定方法一年的复发率与缝线固定相当，但成本高于传统缝线固定[11]。更新提供了一个B级建议，即非创伤性固定可用于Lichtenstein修复术，一年内复发率无不良变化。在我们的实践中，我们常规为原发性单侧腹股沟疝患者提供改良Lichtenstein无张力疝修补术或完全腹膜外内镜修补术（TEP）。我们建议患者这两种技术具有相似的优良结果，并且在慢性疼痛或复发方面没有优势。对于那些希望避免全身麻醉、心肺风险增加或曾做过下腹部手术的患者，改良Lichtenstein技术可以以最小的手术风险和良好的效果进行手术。它对所有类型的腹股沟疝都有效。然而，在前路修补术后，股疝或复发性腹股沟疝确实存在挑战。虽然女性疝气可以用Lichtenstein修补术有效地修补，但考虑到股骨疝气的发生率较高，腹腔镜手术可能是首选。这些患者，以及希望更快康复的年轻男性患者和双侧腹股沟疝患者，可能从腹腔镜修补术中获益更多。1.6结论
利希滕斯坦的初衷是“无残疾地修补疝气”。在过去的20年里，他的技术的改进和发展极大地改善了病人的预后。Lichtenstein无张力疝修补术与许多组织和人工腹股沟疝修补术相比，在复发率、术后疼痛、生产时间损失、慢性疼痛、并发症、费用和复发率方面与所有方法相当或优于。它仍然是腹股沟疝修补术的金标准手术。参考资料：1.AmidPK()Lichtensteintension-freehernioplasty:itsinception,evolution,andprin-ciples.Hernia8:1–72.McGillicuddyJE()Prospectiverandomized