上海中医院蒋健
编者按
有气自腹部上冲至胸咽即可理解为“奔豚气”。顾不独气郁所为，寒郁亦可致之，乃此处用附子温阳驱寒之意。
金女，56岁，年12月25日就诊。主诉：胸背冷、膝关节及两下肢冷、少腹冷，自觉有阵阵寒气自胃脘上冲至咽部，稍食冷则觉胸脘中冷并逐渐渗透及背部。此疾已有二年多，即便在炎夏酷暑亦如此。寒气上冲时，如睡半小时许可逐渐减轻，伴神疲乏力，耳鸣，昼间尿频，平均1～2小时1次，量少排出无力，夜尿仅0～1次，睡眠欠佳，每晚仅能入睡4～5小时，舌暗红，苔薄白，脉细弦偏数。辨证：阳气虚衰，阴寒凝滞；治疗原则：补火助阳散寒；四逆汤合金匮肾气丸加减：附子15g，干姜12g，细辛6g，桂枝15g，吴茱萸6g，熟地15g，山药12g，茯苓15g，茯神15g，山茱萸12g，五味子9g，枣仁15g，5剂。
二诊（年1月5日）：患者因故停药5日，服上药后，胸背冷、膝腿冷及胸脘冷并渗透至背等症状均减少一半，耳鸣轻，唯仍有寒气从胃脘上冲至咽部，白昼小便仍多。初见成效，今拟加大温阳散寒以及温补肾阳之力。处方：附子60g（嘱先煎3小时），干姜15g，细辛6g，肉桂12g，吴茱萸10g，淫羊藿15g，仙茅15g，巴戟天12g，葫芦巴15g，*芪30g，五味子9g，枣仁15g，甘草12g，14剂。
三诊（1月19日）：上药服至7剂，胸背腹冷减至九成，脘冷减至六成，耳鸣减至五成，白昼小便略减。服至10剂，胸背脘腹不再寒冷，再无寒气从胃脘上冲至咽部，手足始觉热。顷诊仍耳鸣，咽不适，乏力，易汗。寒证基本已除，处方以王清任通气散及治疗耳鸣的验方为主：生熟地各30g，麦冬30g，玄参30g，柴胡12g，香附12g，川芎12g，*芪15g，细辛5g，路路通12g，射干9g，桔梗12g，甘草10g，7剂。
四诊（1月26日）：耳鸣继续减轻，咽无不适。3天前又有寒气字胃脘上至咽，但程度较轻，不似先前严重。撤除温阳散寒之品后，果然体内寒邪又蠢蠢欲动。但以附子60g（先煎3小时）参入上方，14剂。
五诊（2月9日）：耳鸣已基本止，无寒气从上胃脘上冲至咽。上方再予10剂。
六诊（2月23日）：适逢春节放假休息，故迟至今日就诊。无寒气自胃脘上冲咽部情况发生，发作年余之耳鸣亦愈。现在白昼小便平均3～4小时1次，排出有力。虽然停药数日未见大碍，但吸取三诊教训，不敢停用附子。处方：附子60g（先煎3小时），细辛5g，肉桂10g（后下），山茱萸12g，茯苓12g，生熟地各30g，麦冬30g，玄参30g，柴胡12g，香附12g，川芎15g，*参30g，7剂。
七诊（3月2日）：经过以上治疗，累计服药已有8周，现身暖不冷，无寒气上冲，无耳鸣，白昼尿频现象进一步减少，眼睑微有浮肿。处方：附子60g（先煎3小时），肉桂10g（后下），山茱萸12g，生熟地各30g，麦冬30g，玄参30g，柴胡12g，香附12g，川芎15g，细辛5g，*参30g，茯苓皮30g，7剂。
八诊（3月9日）：近日因天气变冷，咽喉部偶感时冷时热（但非寒气自胃脘上冲而致），眼睑不肿，尿不频，无其他不适。再予原方7剂以巩固疗效。后随访病情稳定，再无身冷形寒与寒气上冲发生。
九诊（3月16日）：无形寒怕冷及寒气上冲，耳鸣不再，唯觉排尿无力，睡眠改善。处方：附子30g（先煎2小时），肉桂12g（后下），熟地15g，山药12g，茯神15g，*芪30g，*参30g，淫羊藿15g，巴戟天15g，14剂。
以上案例提供如下几点启发：
1关于附子的用量与作用如果寒证确需要用附子，考虑到该药药性甚强、副作用也不小，一般应从较小剂量开始。本案初诊用15g见效，二诊时才有把握一下子提高其用量至60g，祛寒暖身作用果然显著。三诊去附子而不用时，四诊“又有寒气至咽”，再度起用附子后，五诊时知寒气又消灭。这个过程清楚地表明附子温阳祛寒真有效，并且散寒的功劳主要归功于附子而不是其它温补肾阳的药物，因为三诊以后并没有再用淫羊藿、仙茅、巴戟天、葫芦巴之类，照样祛寒有效。
2关于附子的配伍用大剂量附子时，一般应用配合使用甘草，有缓解附子*性的作用。在本案，为治耳鸣的验方需要用到通气散和较大剂量的增液汤等甘寒濡润之品，因有大剂量温热之附子制约，致使但见寒药之功而未见寒药之弊。反之，也可能由于用了大量甘寒之品，才使得大剂量附子用至长达8周多也无弊端出现。提示使用大剂量附子时，处方的配伍值得重视。
3关于附子的煎煮时间将60g附子先行煎煮3小时，这完全是笔者的直感经验。但笔者同时告诉患者两点：煎煮时间以尝之不麻舌为度；其最常见副反应是眩晕。有趣的是，患者反映，有好几次将附子先煎至2小时30分钟时，尝之仍稍有麻舌之感，而煎至2小时45分钟以后方不麻舌。考虑到个体差异很大，下医嘱之际，预先告诉附子的副作用并让患者试尝味，不失为是预防和减少附子副作用的一个办法。
4关于“寒气奔豚”《金匮要略》提出的奔豚病是指有气自腹部上冲至胸咽。本案有寒气自胃脘上冲至咽，其实也可以理解为是一种“奔豚”。治疗奔豚未必一定要降气平逆，如由寒邪所致，则但散寒便可。
（图文编辑李威）
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