高程熙
毕业于贵阳中医学院，医学硕士。
现医院中医科从事中医临床工作。
以中药为主兼用针灸，用针药并施的方法治疗内外科杂症。
尊敬的各位老师，同仁们：
大家晚上好，我叫高程熙，医院中医科医生，主要从事中医临床工作。在我的同学王福磊医生的引荐下，我加入了书院群，今天有幸在姜宗瑞老师的鼓励下和大家一起学习讨论经方。我从医时间不长，理论学习功底较浅和临床经验尚有不足，因此讲的不足之处还请各位老师批评指正。今天我带来的题目是“半夏泻心汤理论研究及临床应用”。
一、出处
半夏泻心汤一方临床应用较为广泛，出自东汉·张机所著的《伤寒杂病论》，在仲景书中共出现两次:
一是《伤寒论》第条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”;
还出现在《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》:“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。
《伤寒论》的这个条文是鉴别柴胡剂、大陷胸汤和半夏泻心汤的。柴胡剂是胸胁苦满，不治疗心下满，不是治痞之方。大柴胡心下急，但是还要有两胁苦满。结胸证和痞证与胁肋没关系。
半夏泻心汤是调和寒热的主要方剂之一，有寒热平调，和胃降逆，散结除痞的功效。此方本来是治疗小柴胡汤证误下，损伤中阳，外邪乘虚内入，以致寒热互结，而成心下痞。主症表现为心下痞满不痛，呕吐，下利，舌苔多厚腻。《金匮要略》中把半夏泻心汤用于内伤杂病之呕吐、哕、下利诸病，可见其主治不局限于六经病证，后世医家遵照此法，随证加减，广泛应用于寒热错杂，升降失调诸证。
泻心的“心”并不是指心脏器官，而是指心下部位，即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气，消除心下部位的痞满症状，所以名谓“泻心”实则泻胃。也有人认为是小柴胡汤去柴胡加*连以干姜代生姜而来。
从《伤寒》和《金匮》看这个半夏泻心汤主治病症基本上就是《方剂学》上面讲的心下痞满不痛，干呕或呕吐，肠鸣下利，苔*腻或者厚腻这一类病症，方剂学上给加了个脉象，认为脉是弦数的。
日本人稻叶克和和久田寅所著《腹证奇览》以图例的方式展现了半夏泻心汤这个心下痞的具体位置，差不多久是上腹部剑突以下按之硬而不痛。
半夏泻心汤主证“心下痞满，呕而肠鸣”，承淡安先生为此还创了一个针方，指出脉应沉而濡，舌苔薄*。针法为：中脘，内关，公孙，太渊，足三里强刺激。
二、组成
那么下面讲一下方剂的药物组成：
半夏洗,半升*芩干姜人参甘草炙，各三两*连一两大枣擘,十二枚张仲景在《伤寒论》序中批评他所在年代的医生说“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。”那么我就思求一下经旨，看看《神农本草经》中对半夏泻心汤中记载的的药物的论述。
半夏属于下品
味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。一名地文，一名水玉。生川谷。
《名医别录》里面记载了“主消心腹胸膈痰热满结”。能辛开散结，化痰消痞，可用于心下痞坚。
半夏是洗过才用的。这在《金匮玉函经》有较明确的记载：“凡半夏不咀，以汤洗数十度，令水清滑尽，洗不熟有*也”。半夏有*，使用之前要“洗”，而且要用“汤”洗，东汉许慎《说文解字》：“汤，热水也”，因此“以汤洗数十度”就是用热水反复泡洗几十次，直到水液清澈，令半夏“滑尽”即半夏本身的“隙涎”被除掉。
*芩属于中品
味苦平。主诸热*疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。
*连是上品
味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目（御览引云，主茎伤，大观本，无），肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。一名王连。生川谷。
日本人吉益东洞搞了个《药征》，认为*芩主治心下痞，旁治胸胁满，呕吐，下利；*连主治心中烦悸，旁治心下痞，吐下、腹中痛。
干姜为中品
味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。
人参，必须是上品
味甘微寒。主补五脏，安精神，定*魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。一名人衔，一名*盖。生山谷。
关于这个人参咱们简要说两句，《时珍国医国药》年第24卷第10期发表了张文宗等学者的研究论文——《小柴胡汤用人参之辨惑》，通过探讨《伤寒论》小柴胡汤所用人参的史实，提出古方所用人参实为上*人参，后为辽参、*参所替代的观点，认为古方小柴胡汤之人参当为五加科上*人参。
古之上*即今之山西省长治一带，“秦并天下，置上*郡，以其地极高，与天为*，故名。”。隋代将其改为潞州，即当今的山西省长治县及黎城县一带，系属太行山脉。上*之人参者，潞州之人参者，就是上*之人参。人蓡（艹+浸）《说文解字·卷一·艸部》“蓡”言“人参，药草，出上*”;《吴普本草》及《名医别录》更指出生于上*山谷。
宋·王存《九域志》（元丰九域志）曰“潞州上*郡贡人参一千金”，历代的统治者为了能“长命百岁”，采挖过度，这个参就少了。梁代陶弘景《名医别录》言“上*人参，殆不复售”。《本草纲目》上也有记载:“上*，今潞州也。民以人参为地方害，不复采取。今所用者皆是辽参。”
清·吴仪洛的《本草从新》:“按古本草云。参须上*者佳。今真*参久已难得。肆中所卖*参，种类甚多，皆不堪用。唯防风*参，性味和平硬纹者伪也。”这个*参就已经不是五加科植物了，而成了桔梗科的*参了。
大枣，这个也是个上品
味甘平。主心腹邪气，安中，养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年，叶覆麻*，能令出汗。生平泽。
大枣的用法是擘，这个字是个多音字，一个是bāi同掰，读Bò指的是大拇指。擘应该指的就是用手指剖开、捏开。
甘草是上品。
味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解*。久服轻身延年。生川谷。
徐大椿之《神农本草经百种录》说“主五脏六腑寒热邪气，甘能补中气，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱其不正之气也。”
在甘草中，特别注明了甘草炙。关于甘草炙的用法，《说文》曰:炙,炮肉也.从肉在火上。段玉裁注曰:炙,炕火日炙。炕,举也,调以物贯之而举于火上,以炙之。蜜炙甘草始于宋代以后，《局方》里才有蜜炙甘草的用法。伤寒上只说了甘草炙，人家没说蜜炙。所以啊，从说文上讲的这个应该就是用火烤一下或者炒一下，应该就是炒甘草。
三、煎煮方法
药就这么多，拿了处方怎么煎煮呢？
“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”东汉时期的一升大约折合现在ml。一斗水大约就是0ml，先煮出来1ml，然后浓缩成ml，温服ml，每日三次。
再煎就是浓缩药液，调和药性。如徐灵胎《伤寒论类方》言:“去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出人，古圣不但用药之妙，共煎法俱有精义”。
四、药物配伍和制方思想
清·柯韵伯以症状为依据，认为半夏泻心汤证除心下痞外，呕吐亦是其主症，而半夏既能散结除痞，又能降逆止呕，故以半夏为君，如柯琴曰:“此痞本于呕，故君以半夏”。
对此成无己也有研究，《伤寒明理药方论》有较为明确的论述:“*连味苦寒，*芩味苦寒，《内经》曰:‘苦先入心，以苦泄之。’泻心者，必以苦为主，是以*连为君，*连为臣，以降阳而升阴也。半夏味辛温，干姜味辛热，《内经》曰:‘辛走气，辛以散之。’散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草味一甘平，大枣味甘温，人参味甘温。阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下、交阴阳，必和其中。所谓中者，脾胃是也。脾不足者，以甘补之，故用人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中，中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已，而大汗解矣”。
成无己认为应该以*连为君，认为*连才有泻心的功效。成无己开创了以经解论的先河，老先生喜欢引用《内经》的理论来解释《伤寒》，连方药性味都不离内经。这个是言必称《内经》。
对于全方药物配伍，这个日本人的《腹证奇览》中也有一定的发挥，他们认为本方“以*芩除心下痞，以*连除胸中热，故名泻心，然其证以水气为主，古以半夏去水气，配伍干姜散结，用人参开胃，用甘草大枣舒挛缓急，诸药相和，退胸中之热，逐水气以治呕，除心下痞。”这个认识和汤本求真《皇汉医学》里面的记载差不多。
五、药物剂量
接下来，我们来看看半夏泻心汤的用量问题。
“江南诸师秘仲景要方不传”，给药物组成不给药物剂量比例，治疗效果可能就会产生差异。这在《伤寒论》中是非常常见的。如桂枝汤主治太阳中风，由桂枝汤的桂枝三两加上桂枝二两就成了桂枝加桂汤治疗奔豚气。
那我们就要看看当时的汉代剂量换算成现代剂量大约多少。
光和（光和二年即年）大司农铜权的发现，为解密《伤寒论》原方剂量贡献尤为突出，光合大司农权上所刻得铭文显示，这个权是当时*府为统一全国衡器颁布的标准，属于当时的国家标准。
上海中医药大学柯雪凡教授在《伤寒杂病论中的药物剂量问题》一文中做了专门考证。根据权的实测值，发现东汉一斤为现克，一两就是，15.克。仝小林教授也对《伤寒论》的升等单位做了药物实测，比如半夏半升，约48克。
那么:*芩干姜人参甘草炙，各约46.9克*连15.6大枣擘,十二枚约48克。
从这个数据看半夏泻心汤的用量比例应该是3:3:3:3:3:1:3的比例，*连一其他药三。
药物的比例不能失调，比例失调就成了刚开始讲过的桂枝汤，桂枝加桂汤之类了。
这些药量都已经远超药典用量，按照药典开医生开五剂药总量才这么多。
六、临床应用
在临床应用这方面，因为我临床时间较短，书院的各位老师经验一定比我丰富，我就简单说两个吧。我处理脾胃病经常用这个方子，但是多有加减，没有完全用过原方。
案一某妇，因饮食不节，尤喜各类水果，因上腹部胀满2周余到我科就诊。症见上腹部胀满、嗳气反酸，食后腹胀；嗳噫酸腐秽气，嗳气或矢气后稍有缓解，二便调，舌质红略暗、苔*腻，脉滑。
予半夏泻心汤加丹参、檀香、焦三仙3剂。药后复诊自觉诸证较前明显缓解，自觉饱餐后稍有腹胀，原方继进三剂。药量大约是按照伤寒换算剂量的三分之一。
案二某大学生，因反复恶心清晨尤甚，饱餐后上腹部不适来诊，。除上证外见手足畏寒，面颊部散在数个粉刺。舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉细弱。
予半夏泻心汤合四逆散加焦三仙、*芪、苍术等药加减治疗数次，未觉恶心，上腹部不适，粉刺皆消。
这个是个个例，本来打算处理脾胃的，后来粉刺居然好了，不知道是不是跟内服中药有关。学生因条件有限，吃中药的不多，所以这个不好观察。
讲了这么久，耽误大家时间了。以上就是我对半夏泻心汤的理解，讲得不足或者不对的地方，还请各位老师、各位同仁批评指正。今天我就讲到这里，谢谢大家！
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