《伤寒论》中记载有丰富的治疗水气病的内容，其中的一些著名方剂，如苓桂术甘汤等至今仍被广泛应用于临床，效如桴鼓。然而，什么是水气病？水气病的临床特点有哪些？仲景治疗水气病有哪些大法？梳理这些问题，对于提高临床辨证论治水平，具有重要意义。
古人对“水气”概念的认识主要有两种，一是认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆"；二是认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。刘渡舟教授认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，因为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。
谈到水气为患所引起的临床证候，可以说是影响表里内外，多种多样，变化多端。但有两个特点具有一定的特异性，其一是水气上冲之证，可称之为水气病的内在表现特征；其二是水色、水斑及水气，可称之为水气病的外在表现特征。
水气上冲的证候一般是自下而上先犯心下，可见“心下逆满”，即胃脘胀满。随即是“气上冲胸”，若水遏胸阳，则自觉憋闷；肺气受阻，则出现短气咳嗽；水气凌心，则见心悸不安。水气上冲咽喉，则犹如“梅核气”，咽喉如有物梗塞，吐之不出，咽之不下。水气上蒙清阳，则见头目眩晕，动则为甚；清阳之气不能温养清窍，还可出现耳聋、目障(视物不清)鼻塞、口中不知滋味等。因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，临证之时务须详查，不可不知此乃水邪为患。
还有一种古人叫做“奔豚气”的水气上冲之证，发病起点在脐下(即少腹)，发病之时气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少顷则气衰下行，其证也随之而减。
为什么会发生水气上冲呢？水气上冲的证机是和心脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为发病的关键。心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。由此可见，水气上冲，实与心脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心脾阳虚不能降伏下阴为前提。而“奔豚气”的发生多为心阳损伤所致。
在临床上，并不是所有的水气病患者都皆与心脾、肾三脏阳气之虚有关，根据先天体质及病因的不同，发病可有不同侧重。主要有心阳虚的水气病脾阳虚的水气病、肾阳虚的水气病等，其临床的证候特点各有何不同呢?心阳虚的水气病以苓桂枣甘汤证及桂枝加桂汤证为代表。苓桂枣甘汤证为心阳虚奔豚欲发之证。《伤寒论》说“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”描述的是发汗心阳损伤，心阳虚不能镇守于上，下焦水寒蠢蠢欲动，水气之邪从脐下上冲，而见“脐下悸，欲作奔豚”，故以苓桂枣甘汤温阳利水，补益心阳，健脾筑堤。而桂枝加桂汤证则为心阳虚已发奔豚之证。证见“气从少腹上冲心”，为“烧针令其汗”心阳大伤，导致心阳虚损，君火不明，以致下焦水寒之气乘机向上奔冲，发为奔豚之证故当以桂枝加桂汤温养心阳，平冲降逆。脾阳虚的水气病以苓桂术甘汤证为代表。亦多由误治造成。误治脾胃损伤，脾阳虚，运化失职，饮停于中焦，水气上逆。如《伤寒论》所述“伤寒若吐若下后心下逆满，气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者、茯苓桂枝白术甘草汤主之。”结合临床，概括苓桂术甘汤证辨证要点主要有三个方面：其一，水气上冲之证，及“心下逆满，气上冲胸，头目眩晕”。其二，水液代谢失常之证，常见小便不利，下肢浮肿，渴不欲饮等。其三，舌脉特征，多为舌淡或胖有齿痕，苔白或有水滑，脉沉弦。故治以苓桂术甘汤温阳利水，健脾降冲。肾阳虚的水气病以真武汤证为代表。《伤寒论》中讲真武汤证有两处记载，一是太阳病篇“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”二是少阴病篇“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”可以看出，无论是太阳病发汗太过，还是少阴中寒，凡造成肾阳虚衰，不能制水，水邪泛滥者，皆可导致本证的发生。阳虚水泛，上凌于心，故可见心下悸动；上蒙清阳，则见头目眩晕；阳气者，柔则养筋，阳虚筋脉失养，则可见筋肉跳动肢体振颤，站立不稳而欲仆倒在地；水寒凝于内，则见腹痛；气不化液，故小便不利；水寒外溢，阴凝重着，故四肢沉重疼痛；下注于肠，故自下利。由于水为阴邪，其性变动不居，可到处泛溢而为患，因而或见之证甚多，若上凌于心肺，可见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；泛滥肌肤则肿；上蒙清阳，则头目眩晕。究其病源，却均因于水，故原文说：“此为有水气”。治疗当以温肾阳、利水邪为主。真武汤方中附子辛热，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以治水；术附合用，还可温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，可温散水寒；芍药和血脉，缓筋急，且能制约附、姜之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。水气病的外在表现特征主要有水色、水斑及水气。所谓水色，指面部青黯色，或下睑处呈青黯色；所谓水斑，指额、颊鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，一般为对称性，类似色素沉着。为什么会出现水色与水斑？主要机制在于心之华在面，水为阴邪，阴邪搏阳，营卫凝涩，而心血不荣。所谓水气，指面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。此外，咳喘伴痰多，痰呈白色泡沫或蛋清状，且于冬季寒冷时复发加重；脉多为弦象，舌苔水滑；其他见症尚有咳逆倚息不得平卧、小便不利等；此皆为阳虚气化失司，津液不化所致。《伤寒论》治疗水气病以“温阳利水”之“苓桂剂群”为主，代表方为茯苓桂枝白术甘草汤(简称苓桂术甘汤)。为什么治疗水气病的这一类方剂要用“苓桂”冠名？为什么把苓桂术甘汤作为代表方剂呢？首先，这与病机特点有关。针对水气病，有寒当温之，有水当利之，而扶苓桂枝恰恰代表了“温阳利水”之法。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药，白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用。一是甘淡利水以消阴：二是宁心安神而定悸；三是行肺之治节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。桂枝在本方则有三方面的作用：一是通阳以消阴，二是下气以降冲，三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液，如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴。可见苓桂相须相成，而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。从此方证衍生而来的诸方，皆称之为“苓桂剂”，如苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、五苓散等，而“苓桂剂”诸方的合称则为“苓桂剂群”。“温阳利水”是治疗水气病的大法。由于水气病在临床上十分常见，因此很多病症的治疗都有可能通过选用“温阳利水”之法而获得满意效果。《类聚方广义》记载苓桂术甘汤“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者(眵目糊)，加苡仁，尤有奇效。当以心胸动悸、胸胁支满、心下逆满为目的。治雀目证，亦有奇效。”在现代临床上，治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性及肾源性水肿、心功能不全、慢性肾炎、肾积水、梅尼埃综合征、脑震荡后遗症、胃炎、消化性溃疡、肠炎、带下、风湿痹证、自主神经功能紊乱、干渴症等属水饮为患者皆可选用。治疗水气病除了“温阳利水”之法还有哪些手法？当然还可以有“开*门，洁净府”等发汗、利小便等辅助手法，但最值得一一提的是与“温阳利水”相对应的“和阴利水”之法。这是刘渡舟教授晚年提出的一个颇具影响的学术观点。刘老认为《伤寒论》中如果只有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤与之对应，就像只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是有失偏颇的。因此在治疗水气证时应既有通阳之法，又有和阴之法。桂枝汤中的桂枝和芍药，有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。那么，苓芍术甘汤出自何处？对该方之法的探讨对于临床而言究竟意义何在？所谓苓芍术甘汤，即《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤。《伤寒论》原文第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。对于本条的理解，历来存在着争论，争论的焦点有二，其一是有无表证；其二在于本方是桂枝汤去桂枝还是去芍药。而刘老认为，方药组成当尊原著，而病机本质在于水遏阳郁不得宣畅。此证汗之不解，下之不愈，乃由于膀胱气化失司，水邪内停，故小便不利；水邪凝结，影响中气不运，所以心下胀满微痛。经脉与脏腑相通，腑病影响了在外之经气不和，故见头项强痛、翕翕发热等证，这属于太阳之邪内陷，以致膀胱气化失职的水饮内停之证，其病理根源在于“小便不利”，故以利小便，解阳郁为治。《神农本草经》载芍药有“除血痹，止痛，利小便”的功效。故方中芍药、大枣和血脉以利水；生姜宣散水气，化气行水；茯苓、白术健脾利水；甘草调和诸药以和中州。服药后水邪当从小便而下，故论中有“小便不利”之症，而方后注说服药后“小便利则愈”。通过上述分析可以看出，“苓芍术甘汤”是与“苓桂术甘汤”相对应，代表仲景治水有“通阳”与“和阴”两大手法。苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸，苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。苓芍术甘汤再加一味附子，便是真武汤模式。可见苓、术必须得芍药才能发挥去水气利小便之作用。故有“桂枝走表利于上，芍药走里利于下”之说。因此，我们在临床治疗水气病时，既要熟练掌握“温阳利水”之法，也应了解有“和阴利水”之法特别是反复使用“温阳利水”之法却效果不佳时，是否可以考虑“和阴利水”之法？《金匮要略，水气病脉证并治》所说的“血不利则为水”提示我们，和阴、活血等法，也是临床上行之有效的利水手法，临证之时，不容忽视。往期回顾：痰饮学说及其临床应用王孟英痰证论治特色干咳无痰非尽阴虚，湿热痰饮亦可作程门雪：漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治痰秘痰泻版权声明
本文选自《伤寒论理论与实践》，李赛美李宇航主编，人民卫生出版社出版。版权归相关权利人所有，转载请标明出处。如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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