[导读]《伤寒论》苓桂剂类方包括：苓桂术甘汤，苓桂棗甘汤，茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），五苓散。苓桂剂的适应范围，基本是水液代谢障碍所导致的病变。苓桂剂的适应范围，基本是水液代谢障碍所导致的病变。关于水液代谢：《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。2，脾阳（气）不足，土不制水，水邪上逆。3，心阳不足，水邪上凌心胸。（一）类方：一、苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）：
药物组成：茯苓四两（12克）桂枝去皮三两（9克）白术二两（9克）甘草炙二两（6克）
“ 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”－－（67條）伤寒误治，（正治---汗法）。误吐---伤胃、或者误下---伤脾。心脾阳气损伤，土不制水，下焦水邪因此上逆（不同于上冲之奔豚）。心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心悸）---水邪阻遏胸中阳气。头眩－水邪阻滞中焦而清阳失去上升的通路。脉沉紧---病不属表寒，而是里有水饮。故脉不浮紧。发汗（犯虚虚之戒）－伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证，（病机同82条），同属阳虚水停，可用真武汤治疗。《金匮》提出的痰饮治疗原则是“温药和之”，苓桂术甘汤是其代表方。咳喘（痰饮）轻者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂术甘汤温运；痰饮重者，病之重心在肾，用真武汤温化。水寒射肺---外寒内饮（咳喘，吐大量泡沫清稀痰）。小青龙汤－散外寒，化内（肺）饮。小青龙汤－辛温燥烈药过多，不可久用。三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤。临床用苓桂术甘汤：1,心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；2,老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤治其急，苓桂术甘善其后”。3,眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。二、苓桂枣甘汤
茯苓20克，桂枝15克，炙甘草6克，大枣5枚，吴茱萸6克，法半夏12克，生姜9克“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”（65條）成因：发汗后，心阳被伤。病机：汗为心之液。发汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。发汗后根据人的体质不同，弱者先伤之：平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。
三、苓桂姜甘汤（即《伤寒论》之茯苓甘草汤）
茯苓2两，桂枝2两（去皮），甘草1两（炙），生姜3两（切
中焦蓄水症-----和五苓散证的下焦蓄水证有本质的区别。苓桂术甘汤－－－去白术加生姜。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”（条）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73条）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（）
通過上面的條文分析，茯苓甘草汤之主症有：１。胃脘胀满，心下悸动－－－胃阳和水邪相博。２。厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末，阴阳之气不相顺接。鉴别：１、口渴----水蓄下焦，津不上承----（膀胱主司全身气化机能）故口渴－－－－五苓散。水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故口不渴－－－茯苓甘草汤。２、小便-----膀胱气化不利，故可见小便不利－－－五苓散；水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故小便利－－－－茯苓甘草汤。治疗：温化水饮相同，但：茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮；五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。
苓姜术甘汤（肾着汤）
出自《金匮要略》，由茯苓12克，干姜12克，白术6克，炙甘草6克组成，
苓桂术甘汤去桂枝加干姜，温阳利水经典方剂，此脾肾阳虚，不能温化寒水，所致肌肉四肢沉重不堪，腹部下垂甚则蓄水，小便频繁，大便溏稀等症，此脉沉紧。
1.肾著之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。
原文仅一条，主证：口不渴，腰中寒，小便自利，四肢逆冷，此四症状同时出现，若脉沉紧用之安可。与苓桂术甘汤相比，在于桂枝和干姜，从药性相比干姜比桂枝热，干姜温中下焦，桂枝温中上焦，若上有水饮则用桂枝，若下有水聚则用干姜。
五、五苓散：
组成：白术9g，泽泻15g，猪苓9g，茯苓9g，桂枝6g。（本方注意药量----泽泻用量最多，桂枝最少）。原因：１、太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。２、太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利见：１、津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。２、排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。３、少腹苦里急。４、心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）５、渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。
经方临证苑
杨兆林老师
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