湖南中医药大学方剂学教研室尹周安
（文字整理：刘倩贺喜常图文编辑：胡玉星）
授课时间：-7-14
《伤寒论》系列同学们，大家早上好，我们今天继续学习《伤寒论》相关的条文。今天我们学习第14条、第15条、第16条、第17条、第18条、第19条。之所以把这几条放在一起，是因为它们之间是有关联的。
第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。
第16条：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
第17条：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
第18条：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。
第19条；凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
第十四条
首先我们来看第14条：“太阳病项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
1汗出、恶风这条条文讲汗出、恶风，属于太阳病，肯定属太阳中风，应该是桂枝汤证，所以给出的方也是桂枝加葛根汤。但是从方的药物组成来看，方中有葛根四两、麻*三两，主要是麻*三两，这就给后世医家造成很大的误解。桂枝加葛根汤（药物组成）错了，应该是没有麻*的。我看了一下日本康平版本的里面是没有麻*的。张仲景用麻*有一个基本的要求点，那就是无汗，而太阳病这一条里是反汗出、恶风，反汗出就是特意强调了有汗。所以我倾向于桂枝加葛根汤里面没有麻*。
2项背强几几这一首处方可以这样来理解，桂枝汤证的人如果出现了项背强几几，项背强几几是重点强调颈项强痛，不舒服，类似于我们现在的落枕、颈椎病，或者是肩颈综合征等这些情况的时候，我们可以考虑使用桂枝加葛根汤来治疗。
（图片来自网络）
桂枝汤本身来讲，外可解肌散寒，内可调和营卫（调和气血）。加入葛根以后，加入葛根四两可以疏筋缓急，达到一个止痛的目的。我们在临床上经常用桂枝加葛根汤来治疗颈椎病，或者说肩颈综合征，以颈项强痛、不舒服，病人又有桂枝汤证表现的时候就用这个方，一般可以获得比较好的疗效。后世有一些处方就是在桂枝加葛根汤的基础上来治疗痹证，很多处方的学习要和葛根汤来鉴别。
葛根汤的条文在在太阳病中篇里面“太阳病项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”“太阳病与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”“太阳与阳明合病，不下利但偶者，葛根加半夏汤主之。”第31条、32条、33条3个条文都提到了葛根汤，以及葛根加半夏汤，所以说大家在学习的时候要对比性地学习。
其实最大的区别：就是体质。用到了麻*那就是麻*汤的体质，形体比较结实，平时表闭无汗。当然后面还有葛根加半夏汤，既然还有葛根加半夏汤这种用法，那么在临床上就有桂枝加葛根汤、半夏加葛根汤的用法。所以希望同学们通过对比学习，来了解张仲景的用药心法。强调一下，葛根主要的作用绝对不是纯粹地去生津止渴，主要的作用是缓急。后面将在葛根汤，奔豚汤，葛根芩连汤等这些方剂中具体谈到。
第十五条
第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者不可与之。”
1下之后，其气上冲者有一些外感病人，过程中可能会伴有胸满、腹满这些症状，有些医生不去辨证，就误用了下法。用下法以后，其气上冲者，其实是胃肠功能紊乱以及气机上逆的一种表现（自己感觉有气往上冲）。中医里面，气往上走，表证没有完全解除的时候，可与桂枝汤。张仲景的做法是用了商量的口气，“可与桂枝汤”来进行调和。
因为我们多次讲过，桂枝汤外可解肌散寒、调和营卫，内可以调和气血。里面有芍药和甘草缓急解痉。气上冲者，其实就伴有肝气犯脾胃，导致筋膜孪急（的症状），我们在临床上见到自觉气往上冲（其实这里气往上冲类似于奔豚，欲作奔豚），在临床上，气上冲时，桂枝有平冲降逆之功效。像木防己汤就有（治疗）咳喘喘逆的功效；而枳实薤白桂枝汤的胁下逆抢心；小青龙汤的咳逆、倚息；桂苓五味甘草汤，气从少腹上冲咽喉；还有苓桂术甘汤心下逆满、气上冲胸，桂枝加桂、苓桂术甘、奔豚汤证。气往上冲，类似于奔豚的发作。所以我们都采用了桂枝剂。
2可与桂枝汤桂枝具有很好的平冲降逆之功效。气机往上走，表没有解决时就可以用桂枝汤来治疗。不是直接桂枝汤主之，在这里有商量的口气，我刚刚在前面提到的这些就可以综合来进行评判。就是说太阳病下之后其气上冲者不一定非得用桂枝汤，桂枝汤是一个备选，你也可以选择桂枝加桂汤、苓桂术甘汤等等。知犯何逆，随证治之。但是如果说气不往上冲者，不得与之。如果有的甚至还气往下走的话更加不能，治病都讲一个因势利导。
第十六条
第16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
1随证治之马上谈到了太阳病外证的处理原则。第一了解情况，第二掌握原则，第三灵活处理。这就是这一个条文给我们的一些建议。了解情况，是经过发汗、吐下、温针仍不解者，此为坏病。要你观其脉证，就是了解情况，根据舌脉重新辨证。掌握原则，知犯何逆，随证治之。不仅是太阳病坏病的处理原则，也是我们在临床上处理所有疾病、坏病的原则。
2桂枝不中与之“桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常需识此，勿令误也。”其实这一条很多人理解为给16条的“桂枝不中与之”作注解。确实也是，本为解肌发汗，若其人脉浮紧，汗不出，其实这就是麻*汤证，有使用麻*的指征，所以说张仲景看来该用麻*的时候就用麻*，该用桂枝的时候就用桂枝。如果这个病人脉浮紧汗不出，你用桂枝去解肌，达不到治疗的目的，甚至会出现变证。所以张仲景讲常须识此，勿令误也。
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