同病异治与异病同治是方证应用的两大法门
柳少逸
辨证论治，是中医学的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则。同病异治、异病同治，是在辨证论治原则指导下的两种治疗法则。临证以“识异同”作为辨证思维手段，使辨病与辨证有机地结合，从而达到治疗目的。
在一般情况下，同病同证用同一治法治疗。但在有些情况下，同一疾病，由于人的个体反应，时间地域的不同，病因、病机的差异，在治疗过程中，正邪消长的差异，会出现不同的证候，故尔就有了不同的治法，如同为感冒，因有风热犯卫和风寒束表的两个证候，故有辛凉解表法和辛温解表的不同，此即“同病异治法”。不同的疾病，若发病的机理相同，就可用同一方法治疗。如因脾虚而致的泄泻、脱肛、阴挺等不同的疾病，均同脾虚中气下陷所治，均可通用补中益气法，选用补中益气汤，这种方法就叫“异病同治法”。同病异治法，异病同治法，均是具有明显的“以方证立论”而施于临床之法。
一、同病异治法则源流及其发展
而“同病异治法”广验于临床的是一个复杂的思辨方式，故本节重点介绍一下“同病异治法”的知识。同病异治一词，最早见于《*帝内经》，如《素问·病能》篇有“夫痈气之息者，宜以针开除之，夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也”的论述。说明了病状虽同，而治法宜因部位而异之。又如《素问·五常正大论》有“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也”的记载，说明了病状虽相同，而治法宜因地域的差异而别之。这一法则的实践，在《*帝内经》中论述甚多，且《素问》有“异法方宜论”专篇，就“医之治病”，“一病而治各不同”之由因，有较详尽的阐明。
自《*帝内经》以后，历代医籍，均以此为规矩准绳，汉·张仲景传世之巨著——《伤寒杂病论》，每篇都冠以“辨××病脉证并治”、或“××病脉证并治”的篇名，说明了同一疾病，由于证候的不同，病机的差异，出现了治法的不同。这一法则的运用，在《伤寒论》中遍及六经辨证，六经病虽各有特征，各有主要的治疗方法，但在临床中，则随着病情的发展变化的不同阶段，出现的不同证候，而予以相应的治法。如“下利”一条，六经均有。条文之多，达七十余条。虽说均与胃肠功能有关，但病机不同，而治法亦因之而异。它如小柴胡汤一方，和解表里，为少阳正治之法，在《伤寒论》中论凡十六条，其中少阳证一条；小柴胡汤证九条；少阳汗、吐、下之禁二条；辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条，计有柴胡桂枝汤证一条；柴胡桂枝干姜汤证一条；柴胡加芒硝汤证一条；大柴胡汤证一条。再如《金匮要略·奔肠气病脉证治》篇，论述奔豚病，原文虽只有四条，但根据奔豚病的发病原因、及临床证状的不同，则有奔豚汤、桂枝加桂汤和苓桂甘枣汤的不同治法，实是条辨的形式，以方证立论的临床思维方法。
其后，诸如隋·巢元方的《诸病源候论》、宋·陈言的《三因极一病证方论》、以及清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》等，均以病名为纲，列证治为目。在温病治疗中，有卫、气、营、血病证的变化，亦有上焦、中焦、下焦的不同病证，其治疗法则宜因之而异。目前的临床各科讲义，亦是如此。就是对西医诊断的疾病进行分型施治和分期施治而论，也寓有“同病异治”之意。例如“肾炎”病人，除传统的阴水、阳水分类方法外，考虑到肾炎可引起高血压病，肾炎可发展至“尿*症”，故一些教材又加入阴虚阳亢和阳虚阴逆等型；又如“阑尾炎”一病，又分气滞血瘀期，蕴热期、热*炽盛期和气血双亏期。
二、同病异治、异病同治法在辨证论治中的地位
既然辨证论治是中医临床的基本原则，又是理、法、方、药运用于临床的过程，通过四诊八纲、脏腑、经络、病因、病机等中医基础理论，对病人的症状，体征进行综合分析，辨别为何种证候，称之为辨证；在辨证的基础上，定出治疗措施，称谓论治。由此可见，“辨证论治是中医临床治疗的基本原则，中医治疗疾病有其规律性，也有其灵活性，在其对同一疾病的措施上，往往可因时因地而有差异，在同一疾病的处理上，往往可以因疾病的发展过程有不同的证候而有不同的治疗”。
开篇已述：同病异治，系指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病证的各异，病机的变迁，以及用药过程中正邪消长等差异，在治疗上根本不同的情况，采用不同的治法，它提示人们临证不但要重视病的异同，而且要着眼于“证”的区别。对此，清·徐灵胎《伤寒论类方》记云：“盖病证既多，断无一方能治之理，必先分证而施方。”此即同病异治之谓也。
辨证论治是中医学术特点的集中表现，其主要依据在于证。证有证据、证候之意，是中医学术思想中的一个特有概念，它既是诊断的结果，又是论治的准则，既概括了症状的表现，又包含着对生理的认识，辨证论治的特点是通过“证”突出地表现出来的。与异病同治一样，同病异治的核心亦是一个“证”字，它有病名，有辨证，有治疗，运用系统方法，将辨病与辨证二者有机地结合起来了。故笔者认为，中医本身既有辨证，也有辨病，同病异治、异病同治法则是卓证。远可溯源于《*帝内经》，近之可见于临床各科讲义，那种以中医只能利用辨证与分型，没有辨病必要的认识，无疑是片面的。同时应当看到，同病异治、异病同治二法则，应用于临床，可扩大医生的辨证思维，因为要得出一个正确的诊断，即一个准确的证，就产生了一个现代科学称之谓“鉴别诊断”的问题。这个鉴别诊断的思维过程，通过这一法则的应用，则究其由来，审其变迁，从流溯源，类别证候，把分析与综合法有机地结合起来，提示“证”的本质，找出恰当治疗方法，这就是运用同病异治法、异病同治法的临床意义，即二法则是“以方证立论”验于临床的两大法门。
结语
俗云：“无规矩不成其方圆。”同病异治、异病同治法，是辨证论治原则指导下的两个重要法则。分而言之，同病异治、异病同治法是“以方证立论”应用于临床的两大法门。合而言之，均是“以方证立论”为核心的施治方法，即治病必先识病，识病必先究其病由，即辨证求因、审因论治。病无大小，证无巨细，总离不开理、法、方、药四个重要环节，故据理以立法、按法而选方、因方以议药，以期理明，法合、方对、药当，于是脉因证治朗然，以方证立论法则亦贯穿于其中了。
对此，我用《潜斋医话·杨序》之论，结束今天的这节讲座：“因病而生法，因法而成方，理势自然，本非神妙，唯用之而当，斯神妙也。”
本文摘自柳少逸《柳氏方证立论法式与临床讲记》。
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