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21:太阳病脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
文译:太阳病误下之后，出现脉来急促而胸中发闷的，应当用桂枝去芍药汤治疗。
方有执：
凡下而证变者，皆误下也。胸满者，阳邪乘虚入里而上传与膈也。用桂枝者，散胸满之阳邪也。去芍药者，恶其走阴而酸收也。微恶寒，阳虚也。加附子，回阳也。
丹波元简：
钱：脉促者，非脉来数，时一止复来之促也。即急促，亦可谓之促也。顾先章：促，有短促之意。
鉴：太阳病表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实，而无冲喉不得息之证，似乎胸虚，又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。
柯：促为阳脉，胸满为阳证，然阳盛则促，阳虚亦促，阳虚阳盛都胸满，此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，做结胸之证。桂枝汤阳中有阴，去芍药酸寒，则阴气流行，而邪自不结，即扶阳之剂也。若微恶寒，恐姜桂不能散，必加附子之辛热。仲景与桂枝一加一减，成三法。
尤：阳邪被抑，不复浮盛于表，亦未结聚于里，故胸满，脉促。促者，数而时一止也。夫促为阳脉，胸中为阳之府，脉促胸满，则虽误下，而邪气仍在阳分。故以桂，甘，姜枣等温药，从阳引而去之，去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也，若微恶寒者，其人阳不足，必加附子，以助阳气而逐阳邪，设徒与前法，则药不及病，虽病不增剧，亦必无济也。
成无己：
脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解。此下后脉促，而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入，而客于胸中。芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。阳气已虚，若更加之微恶寒，则必单温剂以散之，故加附子。
石头记：
脉促胸满是气往上冲（不同于痞证，痞证是气在哪里不动），结胸是个实证，如心梗。
它是太阳病下之后，大下之后，它的火（心为君火，小肠为相火）随大小肠排除体外，排的太过，伤到了心，心火受损，要桂枝强心，让火复苏，让脉缓下来，气就降下来了，才会归元。
跑步之后，停下听到自己心跳声，喘不断，类似气上冲。而奔豚气是气在里面转。上下无时。
李老师：
为何去芍药，促是什么状态？说话急促，不从容和缓，桂枝汤的脉是和缓的，虽有矛盾，但气氛好，促的状态是顶不住，邪正斗争强，正气也收不住的状态，慌了。病人背后的本来状态是怎样的？
这个是太阳病，下了之后，伤了中气，胸满是虚证，如上午没吃饭，到2点才能吃上饭，到一点还要跑去送文件，会有胸满的感觉，是虚，芍药苦酸寒，看这个方子，去了芍药，阳就多了。
22:若微恶寒者，桂枝去芍药方中，加附子汤主之。
文译：太阳病误下之后，出现脉来急促而胸中发闷的，应当用桂枝去芍药汤治，如果有怕冷，在桂枝去芍药的方中加附子治疗。
刘渡舟：
促，速也，迫也。促脉在这里不是指“数脉跳六至一止”，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。
为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。“大、浮、数、动、滑，阳也”，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。针对这种情况，应该以“桂枝去芍药汤主之”。
为什么要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。“所以去芍药者，乃避阴以救阳也”。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。
“若微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。有的注家认为“若微恶寒”是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。
临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。
李老师：
它接上条，它本来是太阳病，误下了，伤了中风，有脉促，胸满，或没有脉促，胸满，有微寒，比上一个有严重点，身体冷了，阳气更虚了，加了附子。这个方子阳更强以些。
[名医验案]
桂枝去芍药汤
一、胸闷（刘渡舟医案）：
李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。(《经方临证指南》:5—6)二、胸痛（刘渡舟医案）：
王xx，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利，治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克附子10克，连服六剂，症状逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。三、胸满痛（刘渡舟医案）：
王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附于9克。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》：38)按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。三、伤寒阴结（刘荣年医案）：
刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大*、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、*，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》；73—74)
按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。
桂枝去芍药加附子汤医案：1.刘渡舟医案王某某，男，36岁。自诉胸中发满，甚或作痛，每逢严冬季节发作更甚。兼见咳嗽、短气。切其脉弦而缓，握其手冷如冰，问其小便则清长。参合上述脉证，断为胸阳不振有寒。因冬月阴寒最盛，阳受其困，故病情增剧。为之处方：附子9克，桂枝9克，生姜9克，大枣7枚。病者见上方除姜枣外，仅两味药，有些不相信。1周后他高兴地告诉我，服上药多年宿疾已愈。2.刘荣年医案刘某，30余岁。冬月伤寒，误服泻药而成。身体恶寒，腹胀满痛，不大便已2日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大*、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先治其表，仲景之遗法具在。今误用寒泻，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。
用桂枝去芍药加附子汤以温行之：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，未及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而愈。[长沙方歌]桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。
刘渡舟治疗奔豚病案：
一：崔某，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多，面色青*不泽。舌体胖，舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱，坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。
桂枝15克、白芍9克、生姜9克、大枣12枚、炙甘草6克、黑锡丹6克(用药汤送服)。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。
解说：奔豚病发作的一般情况是气从少腹上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临床上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见。导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是：凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤是治疗奔豚病的一个有效方剂，《伤寒论》指出：“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂，效果基本相同。
二：李某，男，60岁，自述每因气恼或精神紧张时，自觉有一股气从脐下或左或右向上冲逆，至心则悸动烦乱不安，至胸则憋闷呼吸不畅，此时须打开门窗、脱去上衣，能暂缓一时，甚时则满头大汗，有濒于死亡感，移时好转。
中西屡治未愈，缠绵数年。
刻诊：面色晦暗，鼻头微黑，大解尚调，小便短少，时有排不尽感，舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦无力。此乃心肾阳虚，水寒之气上冲之奔豚证，治宜利水降冲。
方药：茯苓30克，桂枝15克，炙甘草10克，大枣15枚（擘）。
7剂，日1剂。嘱用“甘澜水”煎服。药尽而愈。
奔豚病当用桂枝加桂为正治之方，刘老竟用欲作奔豚之苓桂甘枣而病霍然，诸生迷茫，求教于师。老师笑答：“其问甚善，孺子可教也。仲景之文，一定要读懂、读透，知常才能达变，掌握病机是关键所在，是患乃心肾阳虚，下焦水寒之气妄动，气水搏击、小便不利而致脐下悸动，水气上冲所经过的部位，必影响气机之有序运行，故而憋闷、悸动、烦乱等诸症生焉。故方中重用茯苓、桂枝，其量超过其他经方，使利水、平冲之力更大，但又虑其伤津，故用大枣15枚与炙甘草共补脾胃、生津液，寓防于治。”又曰：“欲作或已作奔豚皆可用苓桂甘枣汤治疗，但临证用苓桂甘枣必具脐下悸动上冲、小便不利、舌苔水滑、脉弦是着眼处，而桂枝加桂仅有平冲降逆之力，而无化气行水之功。”
伤寒论中：“气上冲”条文[15]大阳病下之后、其气上冲者、可与桂枝汤。
参：可与桂枝汤，可见仍在表。太阳之为病，身体打算从表解，上半身体表汗腺分布更多，因此阳气都往上浮。误下，往上浮的良能被压迫，如果尚能反抗，阳气仍保持上浮，与向下的误力相抗，患者则能自觉气上冲。阳气仍上浮，病即仍在表，仍可从表而解。之所以用桂枝汤是因为下之后多半表虚，不能再用麻*剂。[67]伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
参：气上冲，有时还可夹水饮一起往上冲逆。这仍是有表证，身体仍打算从表解病。[]伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
[]伤寒阴易之为病、其人身体重、小气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者、烧裈散主之、[金]太阳病无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不能语，欲作刚痉，葛根汤主之。气上冲胸，与15条同。[12]太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
参：鼻鸣：太阳病，阳气都往上浮。太阳中风，虽有汗自出，但腠理处邪结，气仍不旁达，壅塞不通，造成反向的压力，两力相抗，发为鼻鸣。干呕：与上相同，仍是由于气不旁达，气上冲逆，则为干呕。干呕，多因胃气虚，但太阳中风的干呕，不可能胃气虚到这种程度。[22]大阳病下之后、脉促胸满者、桂枝去芍药汤主之、若微恶寒者、桂枝去芍药加附子汤主之。
参：太阳病误下，结合治法判断表仍未解，误下往往表都仍不解。脉促为侯，脉促寸脉仍浮，但变短而速；误下，机能抵抗，因见气上冲，气上冲胸，气又不旁达，因见胸满。与15机制相同，仅程度不同。问题：脉促究竟是一种什么样的脉？寸部浮是肯定的，其他特征呢？促：速、小、短，“后服小促其间”，就是小短其间，小速其间，因此促＝短而速。每次都见于误下之后，是机体对误下的亢奋抵抗，缩短阵线，加强抵抗。[43]太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。有误下，喘：喘逆，与15条气上冲意义相同。只是这里咳喘明显，因加厚朴杏子。[65]发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
参：脐下悸，欲作奔豚，还没发作，但病人有觉得要上冲了。也是太阳病桂枝证的一种，其差别不在这里讨论。
[]发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
参：太阳病桂枝证－奔豚，气从少腹上至心－－加桂。先说发汗后，就是已发汗了，汗后病没有解，（仍在表），糊涂大夫又再用烧针令其汗，针处还感受外邪，发炎。不管是烧针也好，感染也好都是一种刺激，刺激正气向上亢逆（只要正气不虚都能激发），则仍为太阳表证。[]吐利、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散。若脐上筑者，肾气动也。去术加桂四两、吐多者；去术、加生姜三两。下多者，还用术。
参：脐上筑者，肾气动，这样的字眼在整个伤寒论里极少（今后再讨论）。应与奔豚意思一样或相近。也是加桂解决。[金]师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止皆从惊恐得之。奔豚气上冲咽喉腹痛，往来寒热者，奔豚汤主之。
参：奔豚病从少腹起，上冲咽候。也是太阳病桂枝证。那么有往来寒热呢，来看看奔豚汤，葛根用了五两－－表证：甘草芎穷 当归各二两半夏四两*芩二两生葛五两芍药二两生姜四两甘李根白皮一升其实就是太阳少阳合病。奇怪的是这里没用桂枝！而用了甘李根代替（这也是唯一一处不用桂枝处。）。问题：为什么奔豚汤不用桂枝而用甘李根？[金]风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己*芪汤主之。喘者加麻*半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。
参：风湿也是表证啊，气上冲者太阳病。“气上冲者加桂枝三分”更是桂枝治气上冲的明证。属“气上冲”症状，但不是太阳病的，此为特例。
[]病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。
以上参非标准答案，与刘渡舟的解读可互参。
刘渡舟：
《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，“太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。太阳之气为什么会上冲？
这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现“其气上冲”。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是“心下逆满，气上冲胸”；桂枝加桂汤证是“从少腹气上冲心者”；瓜蒂散证是“气上冲咽喉”。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的“其气上冲”是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。
石头记补充：
瓜蒂散证是上焦有水，有水饮的时候；桂枝去白芍汤是已经下了后，缺少津液，水不足。
后记：
*帝内经中提到的三种治疗手法：开*门，洁净府，去宛陈莝。
岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开*门，洁净府，精以时限，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。
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