导读：中医的辨证和西医的辨病都颇具特色，在临床上各有自己的长处和短处，如何才能认识和做到借鉴和互补是一件关乎患者性命的大事。
今选医话两篇，从不同角度对照着看待此问题，望能引发同道交流，有益于临床实践。
医话一
李克绍
《谈谈辨证与辨病的体会》
目前，“辨证施治”这个口号在中医界提得非常响，而对于辨病，则不少人不予重视，认为这是西医的事。
其实，要真正学好中医，不但要善于辨证，而且还要重视辨病。
如果只见辨证的优点，不知辨证不辨病还有不足之处，也是错误的。
一
辨证与辨病不可偏废，这并不是新提法，就连中医界公认的医圣张仲景，就是既辨证又辨病的倡导者。
试就《伤寒论》六经的篇名来看：每一篇的篇名都把“辨XX病”列在前面，接着才是“脉证并治”。这也就是说，辨脉辨证，都是在六经病名已定的范围内进行的。
再就其内容来举例吧，“此非柴胡证，以呕故知极吐下也”，“若其人脉浮紧，发热汗不出者，桂枝不中与之也”，前者辨是否柴胡证，后者辨是否桂枝证，这都是辨证。
而“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也”，这是辨的痰饮病。
“今头汗出，故知非少阴也”，这是排除少阴病。
“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”，这是辨是否蛔厥，也是辨病。
再从《金匮要略》来看，也是既有辨证，也有辨病。
譬如，“百合狐惑阴阳*”、“疟病”、“奔豚气”、“中风历节”、“*瘅”等篇，是以病名篇的，“呕吐哕下利”、“惊悸吐衄下血胸满瘀血”等，是以证名篇的。
而“肺痿肺痈咳嗽上气”、“胸痹心痛短气”、“腹满寒疝宿食”等，又是病证结合名篇。这就说明，辨证与辨病，不是应不应当结合的问题，而是早已结合并互相补充的。
二
提起辨病，还应说明一点：时至今日，辨病还有新的内容，仅仅依靠张仲景时代那样的技术水平来辨病，是远远不够的。
因为古人受到时代的限制，其所谓病，只能以直觉的、宏观的体态反应为基础，所以有不少称之为病的，实质仍然是证的概念。
譬如以疟病来说，并非都是疟原虫病，胸痹也并非都是心血管病。它不能像西医学那样，以微观的细胞结构变化、代谢变化为基础。
因此，提到辨病，最好是与西医相结合，而且这种结合，有时还是必要的。
三
为了说明这—问题，试举—个我终生难忘的病例为证。
这是二十多年前的事了。余回原籍度暑假，邻人陈某求诊。
他是一个四十多岁的男性农民，身材矮小壮实。
自述发低热已数月，周身骨节疼痛。多方治疗，未见痊愈。按其脉搏，洪大有力，口中略觉干渴。因给予白虎加桂枝汤，—剂，诸症完全消失。
他高兴地逢人便说：“我花了几十元钱没有治好的病，现在花不到几角钱就治好了”。
可是，过了些日子，他又来求诊，此次主诉是食欲不佳，什么饭也不想吃，诊其脉象，倒也平平，只是舌红苔少，口中发干，胃中觉热。
从辨证来看，这显然是肝阴不足，不能疏土。因仿《伤寒论》厥阴病之意，处方以乌梅为君，少佐*参、石斛、麦芽之类，一剂，即食欲增进。嘱其续服二三剂，即可停药。
谁知不几日他又来求诊，这回是往来寒热，一日不定时的发作，脉搏也转为弦象。
只要学过《伤寒论》的人，都会知道这是厥阴出少阳。又与小柴胡汤原方一剂，即寒热消失，我也就返校了。
三次都是辨证施治，三次都运用经方（乌梅方是乌梅丸的加减方），三次都效如桴鼓，我确实觉得过了一个愉快的暑假。
寒假回家时，又遇到了他。他说，“你回济南后，我的病又犯了，医院检查是胃瘤，切除后现已好了”。
这又大出我意料之外。
其后又时过半年，患者去世，这无疑是恶性肿瘤，而且已经转移了的缘故。
四
这一病案经过反复推敲，我归纳出四点教训。
1.单纯辨证还有所不足，必须与辨病相结合。
证是病的反应，所以辨证施治是有道理的，但同样的证，可以是不同的病，不同的病都有其各不相同的发展变化与预后；
所以证的消失还不能绝对肯定就是病的痊愈，因为它可能是由于药物的作用，使体态反应出现暂时性改善或改变。
上述病例之食欲不振，服乌梅丸加减方后，此证消失，另证又起，终至死亡，很能证明单纯辨证，有时是不足的，只有辨病明确了，才更能心中有数。
2.辨病还要与西医学相结合。
中医之所谓病，是从证的发生、发展、体征等方面综合而来，是概念性的，有“证”的涵义。
没有结合西医学做深入的检查，所以和西医学的病名可能相一致，也可能不一致。
譬如肺痈、肠痛等，基本和西医学的病名肺脓肿、阑尾炎相同，而三阴病、三阳病以及奔豚、中风等，只是证的综合，作为病名，实不完善。
如本病例就只能辨出白虎加桂枝证、乌梅丸证、小柴胡汤证，不通过西医学检查，要诊断出胃瘤是困难的。
3.前述病例，三方都效如桴鼓，这是否可以说，我对于辨病虽有所不足，而对于辨证却颇有成效呢？答曰：否！
追忆患者第二次因食欲不振求诊时，他曾诉说常吐黑水。
吐黑水这—症状，不在上述白虎汤证、乌梅丸证、小柴胡汤证之内，本应引起注意，只因满足于辨证的明确而有效，便忽视了这一同中之异，致使辨证有效之后，未再嘱病人加以注意，早做检查，这是值得吸取的教训。
4.吐黑水。
这是西医学诊断胃瘤的特征，我不是西医，未诊断出胃瘤，还情有可原，但吐黑水古书早有记载，并有治疗方法，我竟未用，这就于心有愧了。
据《永类钤方》载：“治反胃吐出黑汁治不愈者，用荜澄茄为末，米糊丸，梧子大，每姜汤下三四十丸，日一服。愈后，服平胃散三百帖”。
古人对于吐黑汁这一症状消失之后，还要继续服平胃散至三百帖之多。
可见古人虽然没有明确说明吐黑汁就是胃瘤，但对吐黑汁的善后治疗是这样长久，是已经把吐黑汁，不作为一般的疾病看待了。
本文对上述病例的治疗与经过，至为真实，毫无隐瞒之处，其目的有二：一是说明辨证与辨病不可偏废，以引起后学者的重视；二是永志吾过，作为教训。
医话二
杨则民
《绝病与绝症》
中医论病，但有绝症而无绝病，西医则有预后不良之绝病。
中医于一切急慢性病皆为可治之病，独独至现绝证时，始诿谢不治；西医则不然，乃视其原因和预后而定可治或不治。
如风（中风）、劳（肺劳）、臌（臌胀）、膈（反胃），向称内科四大症，而中医书中皆有治法治方，从无预后不良等按语；独至现弱症、脱症、阴阳两竭、肝肾虚败，如西医所称心脏衰脱、恶液者时，始宣告不治。
中西医对病之态度相异若是，果谁是而谁非乎，吾以为中医是西医不是。
一
中风非必死之病，而现脱症必死无疑，若无脱症，每可施救。
胃癌呕吐未必遂亡，而现肝肾两败，即恶液质时，必死无疑。
肺痨、臌胀亦然，凡此四病，为中西医同认之大病，而或死或不死，或治或不治，无不以所现症状为断。然则西医称为预后不良之病，死于病乎非死于绝症乎？
吾则曰死于绝症。盖绝症者，生活机能衰熄，已失自力更生之转也。
中医治病，以自然疗法能为治病之经权，使生活力旺盛，虽有苛*，忽能害之，不然虽感冒亦可丧生，况其他乎，故论病不记预后，正中医之长处。
二
且医工之理想在愈病，若治疗书上以预后不良四字卯定眼目，在医工为卸职之藉口，在病人为绝亡之宣告，尝有上进青年经诊为肺痨而忧郁自戕者，则预后不良为绝望之宣告故也；
又有经诊为不治之某病而强迫出院者，则预后不良为卸职之藉口故也。
然医学进步与日俱增，不治者仍当思所以治愈之道，若因预后不良而掉以轻心，斯为罪恶之尤。由是言之，论病不当记预后，故曰中医是西医不是。
三
董、陈按：杨氏认为“有绝症而无绝病”，此说诚然，亦中医之优越性之一也；凡病至绝症，不得救疗，虽是绝病而不现绝症尚可治疗，此我中医所特有。
如近世间癌症，西医多嘱回家待毙，而病家请中医治之却获生机亦有治疗者，然所以能治疗，即是不现绝症，若患癌者，病至晚期，气血俱耗，亦不可治也。因此凡病需辨证地对待，不能一概而论。
注：医话一选摘自李克绍先生的《李克绍医论医话》，中国医药科技出版社出版，年6月。医话二选摘自杨则民先生遗著《潜厂医话》，由董汉良、陈天祥整理，年4月出版。本文仅用于学术交流，转载请注明出处。
长按