腹壁和盆壁：疝
腹壁从脐上到耻骨联合，下至髂嵴，是进入腹腔或在腹腔镜手术中发现异常的部位。用于进入腹部的不同技术不在本章的范围内，但是当在腹壁遇到这些异常情况时，可能会给安全进入带来挑战。普通外科医生最常用的外科手术是疝修补术。在美国，每年大约有80万腹股沟疝修补术和20多万切口疝修补术。原发性疝气最常见于腹壁前壁或脐管或腹股沟管。也可出现在半圆线直肌鞘外侧，即针状疝，但这是一种少见的缺损类型。小切口或腹股沟疝的诊断在术前可能很困难，特别是如果病人肥胖或缺损很小，在实现吹气之前，可能无法确定其存在。另一方面，巨大的疝气通常在术前通过彻底的体格检查或术前影像学来诊断，然而对于病态肥胖的病人来说，这可能是一项困难的任务。当怀疑有切口疝时，无造影剂的腹部和骨盆的CT扫描是疝缺陷最敏感的影像学检查，并且常规检查以评估缺陷的大小和数量，以便更好地计划手术修复和安全进入腹部。疝气的治疗因症状、位置、大小和病因而异，因此其诊断、位置和大小对制定适当的护理计划至关重要。脐疝
原发性脐疝通常在术前被诊断出来，特别是小的时候有症状。如果腹部进入计划通过脐，开放（哈森）技术是首选的，因为筋膜缺损已经存在，可以很容易地关闭离开腹腔。当有疝气缺损时，直接通过脐部进入是一项非常危险的任务，因为网膜或肠很容易被疝缺损所包围，因此可能会被Veress针或视觉孔进入装置损伤。即使事先没有手术，在疝气部位形成粘连并不少见，因此建议谨慎。见图28.1。图28.1原发性脐疝伴粘连患者，无手术史直径小于等于2cm的缺陷主要用永久缝合线闭合，不需要补强网。所选择的缝合线通常是一种永久性材料，聚丙烯或聚酯纤维，尺寸为0，筋膜边缘采用简单或褥式缝合技术。如果患者以前有过脐疝修补术，并且复发，那么通常使用一种增强型合成网状材料封闭缺损。有几种装置是专门为这些维修而设计的。其中一种设计是由Atriumcorp.（图28.2）制造的C-QURV-Patch，它是一种涂有欧米茄3脂肪酸的圆形聚丙烯网片，放置在缺损处，然后缝合到筋膜边缘的侧面，以确保网片从筋膜边缘向各个方向延伸至少3cm。然后将缺陷主要封闭在钢筋网上。腹内放置的任何网片表面都应该有一个屏障物质，与下面的肠道接触，以减少与这些结构的粘连。有几种产品将可吸收材料结合到网状物上，以提供这种屏障。如果加强网放置在腹膜外，则不需要屏障材料。提示
原发性脐疝2厘米或以下，以永久性缝合闭合。图28.2由Atrium公司生产的带阻隔涂层的圆形聚丙烯网复发性或大于2厘米的脐疝：用补强网修补。网片应至少从筋膜边缘延伸3-5厘米。经脐疝入腹：开放技术是最安全的。切口疝
曾经做过腹部手术的病人是切口疝的潜在候选者。美国每年大约有例切口疝修补术[1]。如果病人被发现有切口疝，那么外科医生通常可以预料到切口中存在不止一个缺陷。大多数切口疝缺损在小的1cm时是无症状的，2cm到6cm之间的缺损通常是有症状的，遇到时使用增强合成材料进行修复。对于腹壁切口疝的治疗，无论是在脐上还是在脐下，都没有区别。大面积的筋膜缺损通常是在体检中发现的，但是对于诊断和测量缺损最敏感的方法是腹部和骨盆的CT扫描。不加补强补片的切口疝一期修补术的复发率高得令人难以接受[2]。增强材料的选择可以是合成材料，也可以是生物材料。在某些情况下，生物移植物比合成材料有明显的优势，但这一主题的讨论超出了本章的范围。目前大多数2-8厘米的切口疝缺损都是通过腹腔镜手术来修复的。最常用的修复被称为“桥”修复，其中缺损被网状物覆盖，筋膜边缘不被重新修复。筋膜缺损可以先近似，然后用网片覆盖，但这种技术不常用。在这两种情况下，都使用了增强材料。当在“开放式”手术中遇到切口疝缺损时，筋膜主要用缝合线闭合，无论是永久性的还是持久的可吸收缝线，再加上合成网加固。合成网可以放置在（1）腹膜表面腹壁下，在这种情况下，材料应具有粘合屏障，或（2）在后直肌筋膜和前直肌和筋膜（后直肌）之间，或（3）作为一个支撑物，网片被简单地固定在腹壁上，覆盖着再切除的中线切口，并从中线向外延伸至少5–8cm。onlay方法是最简单、最安全的方法。见图28.3。图28.3轻质聚丙烯网覆盖于筋膜闭合处图28.4腹壁示意图：（A）上移植物放置的区域（B）直肠后网片放置的区域（C）放置垫层网片和腹腔镜网片的区域图28.4显示了网格放置的常用位置。A：是放置一个在线移植物的地方。B：是嵌体移植的地方。它通常位于腹壁的筋膜和肌肉层之间。C：是底垫。C区是通常进行腹腔镜网片放置的部位。修复用合成材料
这些修复中使用的材料必须具有某些特性：首先：这种材料必须有足够的强度来承受腹腔和盆腔产生的压力。目前正在进行的几项研究正在探讨确定腹腔和盆腔内产生的实际压力的最准确方法，从而确定合成材料必须具有什么强度特性才能保持适当的修复。在过去的几年中，所用合成网材料的密度和结构发生了重大变化。主要的变化是一种更薄、重量更轻的材料，具有大的孔结构，具有柔韧性，易于与腹壁组织结合。图28.5左侧为轻质聚丙烯网布。右侧为中等重量聚丙烯网图28.5显示了两种最常用的聚丙烯网类型。左边的网格是一个轻量级的网格，右边的材质是一个中等重量的材质。不同之处在于所用材料的孔径和重量的组合。现在的趋势是使用较轻的材料，但在大型切口疝修补术中，这种轻质网片撕裂的频率越来越高，可能会重新使用中等或更重的材料。第二个特点是这种材料必须牢固地粘附在腹壁上。材料可以用缝线或固定装置或两者的组合固定。锚固装置有助于防止材料在与腹壁结合时滑动。根据所用材料的物理性质，网状物会引起一种反应，在材料周围形成疤痕，这也有助于将材料并入腹壁，并增加修复的强度。第三个特征也是最重要的特征之一是，这种材料必须具有减少对肠道和任何潜在结构的粘附性。网状物必须有一个屏障装置固定在它上面，如果它被放置在腹腔内，它可以帮助减少对底层肠道的粘附。在没有任何屏障的情况下，将合成网放入腹腔，有可能侵蚀肠道或与之接触的任何其他结构，从而形成瘘管。如果发生这种情况，则必须移除合成网，并关闭瘘管。在这种情况下，不建议用合成材料代替筛网，通常需要使用生物材料。第四个特点是该材料应引起最小的炎症或免疫反应。这方面的研究正在进行，材料也在不断地测试和改进，以减少这种反应。修复用材料
疝修补术中最常用的合成材料是聚丙烯网。图28.6是一个用于疝修补的涂层聚丙烯网片，当网片置于腹内时。聚丙烯已经被使用了几十年，由于外科医生有很长的经验和非常熟悉它，它是首选的网状材料。由于材料的亲水性，它确实会导致纤维囊的形成，随着时间的推移，这种纤维囊会变硬，并且会引起疼痛，但随着聚丙烯网片重量的减少，这种现象不再是一个问题。聚四氟乙烯（聚四氟乙烯）是另一种用于腹部疝修补的材料。它具有对周围组织的最小粘附性和柔韧性，但由于其不粘附的倾向，必须将其他材料加入网中以使其粘附在前腹壁上。否则，材料不会被纳入，维修也不会得到保证。图28.7是用于疝修补的聚四氟乙烯网片的示例。聚四氟乙烯网是一种微孔材料，因此在桥修复后，网状物上方和覆盖的皮肤和皮下组织下形成浆膜瘤并不少见。这些血清瘤通常是无症状的，随着时间的推移会消退，但是如果它们被感染或有症状，它们可以通过皮肤进行引流，或者如果在充分合并底层网状物后成熟切除。无论使用何种材料，在任何桥型修复术后，血清瘤的形成并不少见。见图28.8。图28.6聚丙烯网片，将屏障结合到网片上，用于腹腔内放置图28.7腹腔内修补用聚四氟乙烯微孔网当使用聚四氟乙烯材料进行修复时，如果覆盖的血清瘤或材料本身受到感染，则必须将其清除。孔隙的大小使得细菌能够进入筛孔，而中性粒细胞却不能，因此，如果不去除筛孔，所造成的感染就无法清除。所有的接枝物都会随着时间的推移而收缩，但与其他合成材料相比，聚四氟乙烯接枝物的收缩程度最大，因此在放置材料和确保缺陷充分重叠时，必须考虑到这一特性[3]。聚酯网也用于疝修补术，但频率较低。这种材料是一种编织的聚酯纤维，能很好地融入周围组织。这种材料在血管移植物的制造中已经使用了几十年，因此它在外科手术中的应用历史悠久，因此这种材料的使用经验非常丰富。它是一种亲水性材料，所以它不会引起聚丙烯那样强烈的纤维化反应，但是与任何编织材料一样，如果它确实受到细菌污染或感染，很难清除细菌，因此如果发生这种情况，可能需要切除。图28.8腹壁皮肤下网状物上的血清瘤什么时候和如何进行切口疝修补？
2厘米或更小的缺损可以用永久性缝合材料修复，如脐疝修补术。疝气缺损8cm可能需要通过人工或生物材料加固的前腹壁筋膜层，以重新连接中线筋膜边缘并恢复动态腹壁。为了达到这个目的，有许多选择，包括放松切口在外斜肌两侧或在后直肌筋膜和腹横肌层，以调动筋膜，使筋膜中线边缘在一起。关于这种修复类型的讨论不在本章的讨论范围之内，这些大的缺陷应该在妇科手术前进行最终修复，或者最好在妇科手术时由熟悉此类修复类型的普通外科医生或整形外科医生进行修复。目前，修补2-6厘米切口疝缺损的方法主要是通过腹腔镜手术，通常在其他外科手术结束时进行。网片应覆盖缺损至少3cm，最好是5cm或更多，并固定在腹壁上。如果在初次手术过程中，肠道受到感染物质的严重污染，或阴道或膀胱进入，并考虑进行切口疝修补术，则不鼓励使用合成网片，并使用生物移植物代替。生物移植物可用于桥梁修复或作为一期缝合的加固材料，但目前还没有很好的研究来衡量其长期成功与否，而且这些材料非常昂贵。切口疝修补术
为了保证腹壁筋膜和腹壁内的脂肪组织充分融入腹壁，必须清除腹壁内的脂肪。图28.9显示了准备修复的缺陷。选择用于修复的材料必须具有足够的尺寸，以便将缺陷的所有方面重叠5cm或更多，并具有减少粘附的屏障。如果缺损较大，需要一块大网片覆盖，则在网片的四个象限处进行缝合；缝合线通过腹壁取回，使网片充分对准缺损处，以最终固定网片。这些缝线主要用于将网片固定在腹壁上。图28.10和28.11显示了通过腹壁固定缝线和恢复缝线的网状结构。然后用缝合线或固定装置或两者的组合将网状物固定在腹壁上。特别注意网片的边缘，以确保网片已经充分固定，并且网片和腹壁钉之间不会发生肠疝。图28.12显示了使用手动定位装置锚固网格。腹部粘合剂通常在术后立即放置在病人身上，以支撑腹壁并减轻疼痛。建议患者术后佩戴此类设备6周或更长时间。图28.9切口疝伴粘连、肠和脂肪清除，以便在筋膜和腹膜上放置网片图28.10腹内网片加缝合环放置图28.11抓住缝合环将疝环带到疝缺损下进行锚固图28.12永久固定装置，将网片固定在筋膜上结果腹腔镜桥修补切口疝效果良好，与开放修补术相比复发率低，但术中主要并发症发生率较高。患者确实能更快地恢复正常活动，减轻疼痛，住院时间更短[4]。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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