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详解如何手术修补创伤性横隔疝以及注意事项
上一期我们分享了一位兽医遇到的先天性腹膜心包横隔疝病例，今天我们就跟大家分享下如何手术修补横隔疝，希望对你有帮助。
特别说明：内容均来自各地文献翻译，不代表CSAVS观点，CSAVS仅提供信息发布平台。
创伤性横隔疝是一种不常见但诊断不足并且可能威胁生命的疾病，钝性受伤病例中发生率约为6%。根据文献，横隔疝(图1和2)可分为急性(14天)或慢性(≥14天)。对于急性病例，刚开始稳定动物和识别其他潜在损伤非常重要。数据表明并存软组织损伤或同时有软组织和骨骼损伤的动物死亡率更高。
图1(A)一只6岁已绝育家养短毛猫横隔疝，肝脏、小肠、结肠、脾脏和肠系膜都疝到胸腔里。
图1(B)疝出物还纳后可见一个很大的横隔疝(白色箭头标记处)
图2(A)一只2岁已绝育混种犬横隔疝，肝脏、胆囊、脾脏和肠道疝出。
图2(B)疝出物还纳后可见一个直径向的横隔疝。白色箭头指的是后腔静脉。
图2(C)同一只犬一期缝合直径向的撕裂。
诊断
任何受到钝性创伤的动物都应拍摄胸片来评估横隔的完整性，同时识别是否有其他损伤，例如肺挫伤、气胸、胸腔积液、纵膈积气或肋骨骨折(图3)。然而，横隔的完整性和胸腔内容物可能很难判读，可能需要更多的影像检查(如胸超、CT，图4)才能确诊。
图3一只2岁已绝育犬出车祸后排的右侧位(A)和背腹位(B)X光片。横隔边缘模糊，最明显的是右侧，有腹腔内容物疝出到胸腔，与横隔疝一致。存在管状气体提示疝出的腹腔结构包括肠道。
图4一只约2岁已绝育混种犬(仰卧位)的胸腹部CT，该犬有肝酶升高，疑似门体分流。可以看到大量小肠和脾脏在胸腔里。诊断为慢性横隔疝(肋骨被删掉以便看得更清楚)。
手术修补
根据最近的报道，只要动物心血管稳定下来，就可以进行修补手术(也就是疝修补术)；之前的建议是至少等24小时再进行手术。然而，有肺挫伤的动物推迟手术可能有益，这样肺部炎症和出血(也就是挫伤)可以停止，继而动物更适合麻醉。当胃疝出物扩张(有或无肠扭转)且导致呼吸窘迫，同时无法通过胸腔穿刺和/或吸氧管理时，可能需要进行紧急手术(图5)。对于慢性横隔疝动物，应预料到腹腔内容物会和胸腔结构形成黏连。这时，外科医生应准备好做正中胸骨切开术(初始剖腹术之后)来更好地暴露术区以便剥离黏连。
图5一只1岁已绝育犬的背腹位(A)和右侧位(B)X光片，该犬因胸腔左侧中的胃扩张突然出现呼吸窘迫。该犬大约就诊前1月受过伤。此时胃扩张，左侧胸腔中可见大量气体和食物。
横隔疝修补术步骤详解
你需要的东西
标准手术器械
Balfour牵开器
胸腔造口管或胸腔引流管，建议正中胸骨切开术(需要做的话)时放置
骨锯
骨凿和骨锤
骨科钢丝
胸腔引流管(胸管)
温馨提示
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第一步
动物仰卧，全身麻醉。由于可能有呼吸不稳，诱导麻醉后快速顺利插管，尽量减少低氧血症和通气不足。麻醉前给予充分的术前药物和预吸氧，以便在诱导前尽量减少应激和最大化氧合。由于腹腔器官疝入胸腔，胸内静脉回流减少，可能需要给予血管加压素(如多巴酚丁胺，去甲肾上腺素)来维持血压。
作者提醒
因为胸腔空间减小和负压丢失，建议给予间歇性正压通气；然而，为了尽量减少压力伤和肺再扩张水肿的风险，压力不要超过15-20cmH2O。
第二步
做切口前30分钟给予围手术期抗生素(如头孢唑林22mg/kgIV)，然后每90分钟给一次直到皮肤闭合。如果是慢性横隔疝，术前无法得知黏连的程度；因此，应从耻骨到胸骨柄全部剃毛无菌备皮并铺上创巾，为开腹探查和可能需要做的中线胸骨切开术做准备。
作者提醒
确保大范围剃毛。按胸腔造口术所需区域进行准备和铺创巾。
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第三步
从剑突到腹腔后部做一条腹中线切口。切除镰状韧带更好地暴露前腹腔，然后放置Balfour牵开器。注意查看疝的大小、位置、器官累及和类型(如直径向和环形)。可以的话轻柔地将腹腔器官拉回至腹腔内。一定要小心，因为腹腔器官可能和胸腔有黏连。
作者提醒
如果随着时间的发展疝收缩可能会导致横隔疝嵌顿，使得还纳腹腔内容物有非常大的困难。可能需要用剪刀扩大疝来安全拉回腹腔器官。
第四步
慢性横隔疝时，胸腔中可能有黏连。可以采用锐性-钝性分离、电刀和/或血管封闭器剥开黏连。根据一项回顾性研究，50例慢性横隔疝动物中14例需要切除部分肺、肝脏或肠道。因此，要准备好可能因为黏连要进行肺或肝叶切除术(还可能需要做肠切除吻合)。
如果通过横隔裂口不能剥离黏连，或者需要增加暴露范围来切除器官，可能需要做正中胸骨切开术。根据需要暴露的程度，用骨锯、骨凿和骨锤纵向切开从剑突到第2或3胸骨，或者年轻动物也可以使用大剪刀切开。
作者提醒
如果有肺黏连，建议进行部分或完全肺叶切除术，因为据报道，怀疑持久性气胸并发症是因为剥离黏连时不小心撕裂肺导致的。作者更喜欢用胸腹吻合器进行部分或完全肺叶切除术。
第五步
使用慢吸收(如PDO)或不可吸收缝线(如聚丙烯)修补疝。慢性病例时，使用刀片在疝边缘做出新鲜创面，以便促进愈合。对于延伸到前腔静脉的横隔撕裂，从背侧开始缝合，然后从腹侧向腹部切口缝合。采用简单连续或Ford锁边缝合。如果横隔撕裂起源于肋弓，可能需要环肋骨缝合将横隔固定在体壁上。
第六步
将腹腔内容物都还纳至腹腔且完成疝修补术后，通过全面腹腔探查确认内容物的活性。使用温热生理盐水灌洗腹腔。关闭腹白线、皮下组织和皮肤。
对于某些慢性横隔疝病例，因为腹腔大小逐渐缩小，关闭腹白线可能会有困难。如果进行了正中胸骨切开术，根据动物体型，可以使用骨科钢丝或粗线缝合。
作者提醒
如果因为慢性横隔疝导致腹腔空间缩小，继而腹腔内容物无法全部装入腹腔内，可能需要切除部分器官。可能进行脾切除术，随后是肠切除吻合。切除器官可以降低腹内压力和伤口张力，继而减小血管压迫和缺血的风险，因为这可能会导致腹腔间隔室综合征。
有多种方法可以帮助重建胸内负压。作者喜欢使用胸腔引流管，因为较小且容易放置。应在缝补疝之前放置引流管，因为可以看见胸腔确保安全置入。
第七步
疝修补好之后，抽吸引流管重建胸内负压。
术后护理
X光片
术后应立即拍摄X光片，确认腹腔内容物还纳回腹腔，以及疝正确修补好(图6)。术后4-6周建议复查X光片，确认正常愈合。
疼痛管理
建议采用激进的多模式疼痛管理方案。应给予阿片类镇痛药和非甾体类抗炎药(如果可以使用的话)。
胸腔造口管
虽然目前所有建议都是经验性的，但是应小心快速完全清空胸腔中的气体，尽量减小肺再扩张水肿的风险。预防肺再扩张水肿的建议包括在很少气胸的情况下复苏动物，以及缓慢引流8-12小时直到恢复负压。术后胸管应留置48-72小时监测是否有持续气胸。
抗生素治疗
简单横隔疝修补术后一般不需要给予抗生素。
可能的并发症
术后可能出现的并发症包括气胸、水胸、肺再扩张水肿、腹腔空间缩小导致的腹腔间隔室综合征以及多器官功能障碍综合征。
预后对于急性和慢性横隔疝动物来说，进行疝修补术之后的预后都很好，根据近期报道都有显著提升，很可能是因为兽医麻醉和重症护理有了很大进步。
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CSAVS教务处