医师手扎
蒋健，字奕安，号石羽全人，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
“奔豚”早在《灵枢·邪气藏府病形》中即有记载。张仲景在《金匮要略·奔豚气病脉证治》篇中对奔豚病的病因有详细阐述：“病有奔豚……皆从惊恐得之。”这里明确指出了奔豚气病得之于七情不遂情志病因。西医则认为奔豚气病多基于精神心理因素引起的自主神经功能紊乱。蒋健教授则认为奔豚气病具有郁证的临床特征，本质上属于郁证范畴，应当从郁论治。试观以下案例。
案例：黎某，女，44岁。年4月11日就诊。主诉：胃脘痞胀已有四月余，自觉胃中时有气体窜动，称气体窜动时可自行触及腹部有包块凸起。其发作与饮食无关，进食前后均有发作，但矢气后会有好转，转移注意力后亦有所减轻。胃纳可，大便较干结并欠通畅。自诉于年1月某次外出饮食后即出现上述诸般不适。此外，夜寐差已有多年，谓曾有医生诊断其为“抑郁状态”，但未服用过抗抑郁药物。扪之脘腹部平坦，并无包块隆起。舌暗红，苔薄，脉细弦。年3月28日胃镜示慢性胃炎；病理示胃窦炎症（+），肠化（+）。
中医诊断为奔豚气，证属木郁乘土兼心神不宁，治拟疏利肝胆枢机、理气化痰、养心安神。方以小柴胡汤、二陈汤、生脉散加减：半夏12克，青皮、陈皮各12克，茯苓12克，枳实15克，*参12克，五味子12克，麦冬12克，合欢皮15克，郁金15克，酸枣仁30克，柴胡12克，*芩9克，甘草9克，莱菔子15克，生姜3片，红枣7枚，龙眼肉7枚，7剂，水煎，早晚服。
二诊（4月18日）：服药后胃脘痞胀明显缓解，气体窜动感随即消失，矢气增多，睡眠亦明显改善。上方去青皮、陈皮，加木香12克，槟榔12克，佛手9克，炒谷芽、炒麦芽各12克，14剂。
三诊（5月2日）：诸症均消。
按：奔豚气病具有“自觉气体在体内异动”特征，临床典型表现为患者自觉有一股气流从少腹上冲至胸咽，气塞如堵，发作时多惊恐烦闷“欲死”，痛苦莫可名状，须臾冲气平复如常。奔豚气也可起于上中脘、腰部、双下肢，甚至二阴、颈部、面部等部位，也可止于心下、胃脘、腹部、胁肋、四肢、头面部、二阴等部位。奔豚气以气由下冲上居多，偶尔也有向下冲、向左右冲、向后冲者，或直上直下，或斜上斜下，部分患者尚可自觉气体在肢体部位异动。蒋健教授认为，奔豚气作为“怪症”，多属郁证的表现；除郁证患者外，练气功者或运用某种意念练某种功及太极拳、坐禅而“走火入魔”者，也常易见到。
就本案来看，患者自觉胃脘痞胀不适并觉胃中有气体流窜不息，无疑属于奔豚气病；虽有慢性胃炎，但无法合理解释“胃中时有气体窜动”的症状，此属怪症（怪异症状）。朱丹溪提出“怪症必有痰”论，当代国医大师颜德馨提出怪症必有瘀”论。蒋健教授在此基础上，于多年前就提出“怪症必有郁”论，其核心思想是，凡是不符合一般医学常识与逻辑、运用一般病理生理学知识难以作出合理解释的怪异症状，一般多由郁证所致。从某种意义上来说，“怪症必有痰”论和“怪症必有瘀”论乃是属于“怪症必有郁”论的表现形式，“怪症必有郁”论可以囊括怪症必有痰”论和“怪症必有瘀”论，因为痰瘀多是郁证气机郁滞所造成的病理产物。并且按照蒋健教授的观点，化痰、祛瘀亦属于广义“从郁论治”的范畴，这不仅有大量古代医家的论述为证，现代《实用中医内科学》列举出有关郁证的八种治疗原则，化痰法及祛瘀法亦赫然在其中。
此外，患者常年不寐，不寐与郁证关系最为密切（他院医生也认为患者处于“抑郁状态”）；本患者胃脘痞胀与饮食并无关联，转移注意力后症状可有所减轻，提示本病与精神心理因素有关；还有，患者本人坚持认为其症状与当年1月某次外出饮食有关，蒋健教授将患者本人把某种不适归咎于与很久以前的某种（次）事件相关这一现象称为“强行关联”，这通常也是郁证的特点之一。
基于以上认识，蒋健教授将本案诊断为郁证，故而采用从郁论治的方法，即以和解少阳枢机、疏肝理气、宁胆化痰、养心安神为治则。患者服药七剂，不仅胃痞缓解、气窜顿消，睡眠亦得改善；服药三周后，诸症均除。事实证明，将本奔豚气案视作郁证并从郁论治的诊疗思路是正确的，未必一定要用奔豚汤、桂枝加桂汤及茯苓桂枝甘草大枣汤类方进行治疗。
蒋健教授曾有郁证发微系列研究，但只有一边学习蒋老师有关郁证的创新性学术思想，一边随师抄方结合临床具体诊疗案例，才更有助于学习到老师的临证经验。写就本文，即系统阅读参考了蒋健教授及其团队发表的以下论文：
①郁证发微（一）郁证形态论（上海中医药杂志，，49(8)：4-7）；
②郁证发微（二）郁证诊断论（上海中医药杂志，，49(9)：3-6）；
③郁证发微（三）郁证治疗论（上海中医药杂志，，49(10)：4-7）；
④郁证发微（四）隐性郁证论（上海中医药杂志，，49(11)：4-7）；
⑤郁证发微（十二）郁证不寐论（上海中医药杂志，，50(7)：5-8）；
⑥郁证发微（十一）郁证奔豚论（上海中医药杂志，，50(6)：7-10）；
⑦基于频数统计的奔豚气病现代临床个案报道分析（中华中医药学刊，，33(7)：-）；
⑧基于数据挖掘的奔豚气病古方用药治则规律分析（世界科学技术-中医药现代化，，17(10)：-）；
⑨古今奔豚气病脉证治概述（长春中医药大学学报，，38(4)：-）；
⑩从郁论治怪症的临床体会（上海中医药杂志，12(44)：27-30）。
（整理：上海中医院张涛副主任医师，蒋健上海市名中医工作室、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作工作室、岐*学者工作室师承学员）
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