来源：护士网（）原创作者：武学娟/医院麻醉复苏室
[摘要]目的：研究小儿全麻术后呼吸道梗阻的原因，探索预防护理的有效措施和最佳的气道管理方法，以提高护理质量。方法：对本院PACU住院的例建立人工气道机械通气的患儿进行循证护理。结果：例患儿经过严格有效的呼吸道管理和护理，减少了并发症，降低了气道阻塞率，提高了护理质量及抢救成功率。结论：通过循证护理，熟练掌握小儿呼吸道解剖生理特点、常见气道阻塞原因及表现，根据循证结果制定科学的护理方案，规范护理操作，提高了护理质量。关键词：循证护理麻醉恢复期呼吸道管理循证护理作为一种新的护理理念，已逐渐渗透到护理的个领域。年12月1日—年9月30日，本院PACU收治全麻插管术后患儿例，通过循证护理的方法，积极预防并及时改进患儿气道管理的护理措施，降低了气道阻塞等并发症，提高了抢救成功率，现介绍如下。 临床资料本组男97例，女41例;年龄最小出生后1h，最大13岁，平均5.3岁。经鼻气管插管13例，经口插管例，术后均带气管插管送入PACU。1、循证方法1.1确立气道管理中需要解决的问题手术结束后早期是各种术后并发症的高发期，据报到，手术后有一半以上死亡病例发生在术后第一个24h。，本文重点研究小儿全麻插管术后恢复期呼吸道管理，气道阻塞是常见呼吸道问题的重要环节，例发生不同程度气道阻塞36例，确立问题寻找原因并探讨最好的护理方法。1.2收集并列出证据围绕循证问题，通过查阅杂志和参考书籍，寻找证据，但这种途径收集信息有限，于是又使用医学检索工具，通过下列途径收集证据:利用中文科技资料目录或CBMdisc检索国内的文献，全面了解相关信息→从检索到的文献题录中筛选出最重要的题录→用中国期刊全文数据库查找全文→批判性阅读全文并从中发现证据。具体步骤是:①利用CBMdisc，使用关键词“PACU+气道管理+气道阻塞”查找相关文献，共检索到相关文章39篇;②利用CHKD期刊全文数据库，使用关键词“PACU+气道管理+气道阻塞”查找相关文献，共检索到相关文章31篇。1.3 评估证据1.3.1缩小评估范围通过浏览检索出的70篇中文题录中选出密切相关的文章20余篇，将它们分为2类:第一类主要论述气道阻塞原因及临床表现;第二类主要论述及时预防及好的护理方法。找出与全麻复苏期气道阻塞相关内容，将循证的范围缩小在全麻复苏期气道阻塞这一问题上。1.3.2筛选出密切相关的题录对收集到的题录逐条阅读，将与研究问题不很切题的文题淘汰，仅保留与本研究密切相关的文题。1.3.3查找选定题录的原文根据选定的中文题录标注的期刊号、出版年、卷、期、页，查找手头期刊，到图书馆借阅，或利用中国期刊全文数据库查找中文原文。1.3.4批判性阅读全文在对所收集到的全文进行阅读的过程中，发现有18篇论文提到气道管理中气道阻塞原因及护理方法。1.3.5使用证据将收集到的证据，结合临床实际，整理归纳成指导实践的方法。结合麻醉医生共同探讨方法的可行性，然后实施护理。2、循证结果由于小儿舌大，颈短，呼吸道管径较小，喉部呈漏斗形且血管丰富，腺体分泌旺盛，呼吸储备差，易发生充血、水肿、声嘶、吸气性呼吸困难等。另外患儿的肺泡通气量是成人的2倍，容易引起低氧血症，因而气道阻塞低氧血症是小儿全麻后恢复期最常见的并发症，保持呼吸道通畅是渡过苏醒期的关键。2.1小儿全麻插管气道阻塞原因有两大类2.1.1气管导管阻塞：拔管前分泌物过多，痰、血块堵塞导管；气管导管折曲、压扁；导管脱出或误入一侧总支气管。2.1.2气道阻塞：拔管后舌后坠、误吸、窒息、喉痉挛、支气管痉挛、恶心、呕吐与反流3、原因分析及预防护理措施3.1气管导管阻塞小儿用气管导管口径较小且小儿呼吸道腺体发达，黏膜脆弱富有血管及淋巴组织［２］。分泌物或痰液过多是气管导管阻塞的最常见原因。另外患儿由于其年龄特点，清醒后不能耐受气管导管，表现为极度烦躁、呛咳、身体不停扭动并挣扎，有吐管，咬管，手不自主自行拔管等动作，造成气管导管脱出、折曲、压扁或误入一侧总支气管。所以在手术结束后将患儿从手术间送至PACU运送途中密切观察口唇及面色，在运送病人回恢复室的过程中应妥善固定导管并保护好导管以防脱出且有氧气支持，有研究表明，PACU转运途中如无氧支持，21%~28%患儿出现SpO2下降；回恢复室后适当约束患儿四肢且时刻密切观察病人，以防自行拔管、吐管或咬管等意外情况发生。入室后应观察导管插入深度，以避免导管插入过深、过浅或误入一侧支气管。常规作两肺听诊，通过听诊呼吸音判断患儿是否有痰，导管位置是否适当。对于分泌物过多及痰液粘稠者，必要时用吸引器吸痰，注意吸引的负压要适当(一般mmHg)，吸痰时动作要轻，以免损伤粘膜，每次吸痰15s，吸痰前后充分给氧，使SpO2维持在正常范围，吸痰时观察病人的心律、心率、SpO2变化，掌握拔管时机并及时拔管，拔管时提前准备好拔管用物及急救插管用具，作好再次插管的准备。对于特别烦躁患儿必要时可应用镇静药。3.2气道阻塞3.2.1舌后坠舌后坠是拔除气管导管后最常见的上呼吸道阻塞原因，由于全麻后患者尚处于苏醒时期，舌肌肉缺乏张力，易使舌根后坠阻塞咽喉部；此外小儿舌大、颈短、呼吸道较小也是发生舌后坠的原因。临床特征是不完全呼吸道阻塞时，随呼吸发生强弱不等的鼻鼾声；当气道完全阻塞时，鼾声反而消失，SpO2则呈进行性下降。处理时在严密观察的同时要及时正确地置患儿于头后仰位，托起下颌或放置口咽或鼻咽通气道，以解除梗阻，同时加大氧流量至5~8L/min，使呼吸道顺畅，严重者需加压面罩给氧或重新行气管插管;患儿入PACU后取去枕平卧位，头偏向一侧，肩部垫一薄枕，使之适度后仰或取侧卧位，以保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时置口或鼻咽通气道或吸引器吸痰。患儿清醒前准备好吸痰用物、面罩及急救插管用具等，预防舌后坠的发生且能及时抢救。3.2.2喉头水肿由于婴儿头颅大、颈部短、舌相对较大、会厌位置高，喉部呈漏斗形且血管丰富，易发生充血、水肿，小儿拔管后喉头水肿较易发生，尤其1~3岁患儿，因气道狭窄，插管时易损伤气道，其它原因可由咽喉部或颈部手术以及过敏反应所致；处理措施:一旦发生喉头水肿，应立即配合医生用面罩加压给氧，按医嘱静脉注射地塞米松5~10mg，必要时行人工呼吸，一般均可缓解，如果呼吸困难加重，可再次插管，改善通气，但应选择比原来插入的气管导管型号要小的导管以减少刺激。喉头水肿的预防包括插管时动作轻柔，尽量一次成功，避免反复插管，掌握好拔管时机，拔管前后静脉注射地塞米松5~10mg，减少水肿的发生，吸痰动作轻柔，避免过度刺激或损伤咽喉部。对于口腔及鼻咽部手术更应注意预防。3.2.3喉痉挛喉痉挛是严重的麻醉恢复期并发症，发生喉痉挛主要是由于喉部、胸腹腔的内脏神经刺激而引起的反射，也可由喉头分泌物、血液、口咽通气道等异物刺激，拔管等诱发因素引发，喉痉挛是呼吸道保护性反射——声门闭合反射过度亢进的表现，若不及时处理，可直接导致小儿气道部分阻塞甚至完全阻塞，从而引发生命危险。临床表现为吸气性呼吸困难，伴有高调吸气性哮鸣音，病人很快呈紫绀状态。浅麻醉时拔管易诱发喉痉挛，清醒后能应答时拔管则极少发生。使用氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加，易引起喉痉挛，故术前常规应用阿托品抑制腺体分泌。喉痉挛严重妨碍气体交换，应及时处理，预防护理措施包括保持恢复室安静，密切观察小儿的面色、SPO2、呼吸的频率、节律、!幅度和方式，SPO2应维在95%以上，进行有刺激的操作时动作要轻、稳、准，一旦发现小儿有喉痉挛征象，如吸气性呼吸难，伴有高调的哮鸣音和发绀时，应立即用双手托颌或用力牵拉下颌，先用紧闭面罩加压给氧，持续不能解除者应用肌松剂后重新气管插管辅助呼吸，必要时控制呼吸。在加强护理的同时遵医嘱使用药物治疗，如给予阿托品0。02mg/或琥珀胆碱1~2mg/kg。吸入全麻术后的患儿应在清醒后呼吸完全恢复时再拔除气管导管并置口咽通气管道，中立位面罩吸氧。转入复苏室时要详细交接班，保持呼吸道通畅，尤其注意口腔、喉咽部、鼻腔手术后的患儿，因该类手术的患儿在复苏过程中由于手术创伤(口鼻腔分泌物多，手术部位水肿，手术敷料的填塞)等原因较易导致呼吸道创伤性狭窄，因此注意观察和保持呼吸道通畅对于复苏期的患儿尤为重要。3.2.4呕吐返流由于婴儿贲门括约肌发育不全，胃排空时间较长，麻醉后喉反射有抑制，饱胃时易发生呕吐。呕吐与返流是小儿麻醉常见的并发症，与麻醉诱导时的加压给氧导致小儿胃内胀气以及麻醉药物的副作用等因素有关；另外术后小儿烦躁不安、挣扎、疼痛、咳嗽、低血压、吸痰管刺激咽喉部均可导致呕吐与返流。，呕吐可以引起小儿的误吸，严重者可堵塞呼吸道引起窒息，因此，应加强小儿麻醉恢复期，尤其是术后2h内的护理，做好必要的防范措施。合理的术前禁食方案和手术前用药是主要措施，术前禁食的目的是保持胃排空，降低呕吐的发生率，而手术前用药是缓解小儿焦虑情绪，抑制呼吸道腺体分泌，提高小儿麻醉恢复期治疗护理质量的有效方法。年美国麻醉学会(SAS)公布的术前禁食时间为:流质2h、母乳4h、，动物乳制品6h、婴儿配方饮食6h、半流质6h、固体食物8h；常用的术前药物为阿托品0.01mg/kg，术前30min肌肉注射。其次是体位预防及合理的呼吸道管理，术毕送入恢复室后置小儿于去枕平卧位，头偏向一侧，必要时在小儿肩下垫一软枕，保持呼吸道通畅，以防因呕吐引起窒息，对有呕吐的小儿要及时清除口鼻腔内分泌物，及时清理呼吸道分泌物对麻醉后的小儿至关重要，特别要注意在清理呼吸道分泌物时，应正确选用粗细适宜的吸痰管，每次吸引前后加大吸氧流量，吸引时间不超过15s，吸引负压为0.02~0.05MPa。，吸痰时动作要轻柔，避免过度刺激咽喉部，以免再次引起呕吐。加强术后的监测，保持小儿术后的安静，避免咽喉部的刺激，有助于减少呕吐的发生，由于口咽通气道可诱发呕吐，故宜在病人完全清醒前取出。3.2.5误吸窒息误吸由于患儿麻醉时吞咽反射消失所致，气道常会吸入呕吐物、分泌物、血液等，此时患儿表现为咳嗽、呼吸困难、紫绀等。处理措施：立即吸出分泌物，保持口腔清洁，置患儿于侧卧或俯卧位，平卧时头偏向一侧。窒息是指呼吸停止20秒或更长时间，常伴有心动过缓、皮肤紫绀或苍白。常见于婴儿，尤其是早产儿，因早产儿呼吸肌容易疲劳加之麻醉的影响更易发生窒息，其他方面产生窒息的原因：如分泌物，呕吐物梗阻呼吸道等；处理措施：如果发生窒息，应及时清理呼吸道，并保持呼吸通畅，使用简易呼吸器进行人工呼吸和面罩持续正压给氧。由于小儿的解剖特点舌大、颈短、呼吸道管径较小、腺体分泌旺盛、呼吸储备差等易发生误吸和窒息。处理的重点在于预防，小儿术前8h禁饮禁食，以保证胃彻底排空，反复告知家长术前禁食时间及重要性，禁食的目的；麻醉前详细询问患儿禁食情况以预防麻醉中呕吐、返流导致误吸。通常禁食4—8h。6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h可进糖水或果汁清液；6—36个月小儿麻醉前6h停止进牛奶及食物；36个月以上的小儿，麻醉前2h可进清液，不会增加误吸的危险，且术前短期内给予清液可减轻术前脱水及低血糖，使诱导更平顺，术中麻醉更平稳。建议术前2h应予清液。另外，目前小儿术前用药的变革趋势是尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，量适当加大，以达到安静地离开双亲，利于术后恢复期苏醒。气管内插管既是预防窒息的办法，也是处理窒息的最主要措施，对于窒息患者必要时可重新插管。对窒息时间长的患者合理使用碱性药物和甘露醇以纠正酸中*和脑水肿，注意尿量的变化，密切观察肾的灌注情况。有报道误吸病死率可高达60%，应引起高度重视。对饱食及上腹部手术患儿，术前应常规胃肠减压，入手术室，麻醉前最好先用吸引器抽吸胃内容物后，再开始实施麻醉。总之，呼吸系统并发症常是小儿术后最凶险的并发症，小儿术后要特别注意呼吸系统的护理，防止呼吸系统并发症。监测SpO2十分重要，可及时发现低氧血症并作相应处理，呼吸的观察及护理是小儿手术后监护的关键问题，加强床旁监护，早期发现并及时处理各种气道阻塞所致的低氧血症是完全可能的，但监护设备毕竟不能代替人，各种监测项目和技术指标均有各自的局限性，更具有重要意义的是获得监测数据必须得到正确的分析和及时处理。据文献报道，在麻醉恢复期发生的意外中，首先由医护人员发现者达75%，由仪器报警而发现者仅25%手术结束后几小时内，镇静催眠剂、肌松剂和止痛剂的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，常易发生气道阻塞通气不足等并发症，引起缺氧、二氧化碳蓄积等生理紊乱，所以需要医护人员严密观察，做的及早发现及早处理，防止病人出现意外造成严重后果。4、讨论循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法。根据护理人员的个人技能和临床经验，强调以临床实践中特定的、具体的问题为出发点，将可用的最适宜的护理依据、护理人员的个人技能和临床经验以及患者的实际情况有机结合起来，制定完整的护理方案，它的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。通过了解恢复期患儿呼吸道阻塞原因及机理，制定完善的预防处理措施，大大减少了恢复期患儿呼吸道阻塞等呼吸系统并发症及低氧血症的发生，提高了抢救成功率。两年来无一例死亡病例发生。循证护理在临床护理过程中的重要作用不可忽视，它是一种既重视规范化的职业行为，又不忽视个体的护理。因此，将循证护理应用与临床过程中，促进了护士去寻求具有科学依据的护理实证来指导解决临床实际问题，为患者提供最有效、最合理、最经济的护理，减轻了患者的痛苦，最大限度满足患者的需求，且减少因不适宜的护理造成时间和金钱的浪费及对患者不必要的刺激。提高了护士的专业能力和综合素质，使护理工作由被动变主动。提高了护士的参与意识。而且对改变护理职业的社会地位也起到了促进作用。参考文献:1汪凡，*文起，*雄庆，等。麻醉恢复室病人的常见并发症。临床麻醉学杂志，;17(4):孟庆云，柳顺锁。小儿麻醉学[M]。北京:人民卫生出版社，钟泰迪。麻醉苏醒期病人的管理[M]。北京:人民卫生出版社，:22，-，。4王姗娟，杭燕南。全麻恢复期并发症及其处理[J]。中华麻醉杂志，，20(9):。5anon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