临床研究白癜风专家 https://m-mip.39.net/fk/mipso_5503615.html今天，造口术被用于选择性和紧急情况以及开放或腹腔镜技术。在大约三分之一的结直肠癌患者中，造口术是永久性的[1]。现代造口绷带的改进使造口护理简单可靠，使患者的日常生活更加轻松。不幸的是，造口旁疝的发生是一个常见的并发症，Goligher甚至认为结肠造口术后一定程度的疝几乎是不可避免的[1]。造口旁疝可表现为造口护理问题、器械或冲洗困难、明显的美容畸形或疝合并肠梗阻或绞窄的直接并发症。无论是否有其他副作用（图34.1），大突起的存在可能使修复成为必要。腹旁疝比以前认为的更常见。30-50%的患者需要造口术，其中三分之一的患者需要修复。修复方法并不总是成功的，缝合修复或重新定位造口后，复发率很高。网状修复的引入增加了成功修复的比例。开腹或腹腔镜补片修补术的复发率相当低。然而，没有随机试验和少数长期的随访研究报告了各种技术在腹旁疝修补术中的结果。在随机试验中，预防性的人工补片放置在一个分置位置可以降低造口旁疝的发生率。在非随机化的研究中，预防性的叠置、分叠或腹腔内叠置补片（IPOM）也与低疝率有关。图34.1一个巨大的造口旁疝，表现为造口护理问题、器械使用困难和明显的美容畸形
造口旁疝的定义
Pearl将造口旁疝定义为与腹壁造口相关的切口疝[2]。在对造口旁疝的研究中，使用的定义并不一致。在年之前，随访检查中使用的定义仅在一份报告中给出，然后将造口旁疝定义为造口部位可触及的咳嗽冲动[3]。从年开始，作者通常报告使用的定义，然后将患者仰卧位和直立位紧张时造口附近的任何突出物视为疝[4–11]。研究表明，根据这一定义，腹旁疝患者的生活质量比其他患者差[9]。仰卧位的CT扫描有时被添加到随访的临床检查中，但似乎不是一个可靠的工具来检测头侧旁疝[5，10，11]。目前已经研究了不同方法检测腹旁疝的相关性[12]。研究了临床检查、仰卧位CT扫描和俯卧位CT扫描、造口术置于充气环上的相关性。所用的造口旁疝的放射学定义是任何超出腹膜的腹腔内容物或疝囊的存在。临床检查和俯卧位CT扫描在方法和评分者之间的相关性非常强。仰卧位CT扫描不准确，因为临床检查发现的一些腹旁疝和俯卧位CT扫描在仰卧位不能发现。Kingsnorth将腹旁疝分为与疝解剖结构相关的四个亚型[13]（图34.2）：1.腹内肌肉/腱膜层有疝囊的间质型2.皮下型，有皮下疝囊3.一种回肠造口术中的造口内型，疝囊位于肠壁和外翻的肠层之间4.肠脱垂一种肠造口型或脱垂，肠通过包围造口的环疝囊脱垂这种分类根据疝囊的位置来确定腹旁疝的类型。由于通过体检很难区分这些类型的瘤旁疝，因此在临床研究中没有使用这种分类法[8]。根据Kingsnorth的定义，脱垂是指在口内有一个环形疝囊的口旁型疝。在Cochrane的报告中，造口旁疝被定义为造口旁疝，造口脱垂被定义为造口通过腹壁外翻[14]。在一些研究中，造口脱垂被认为是一个独立的实体，尽管在临床检查中如何区分脱垂和其他类型的造口旁疝尚不清楚[15–21]。根据Kingsnorth给出的定义，大多数作者可能包括了所有类型的造口旁疝。这似乎是合理的，因为所有的实体包括疝囊的存在，当然代表造口形成后不希望出现的并发症。如果没有一个统一的定义，很难比较不同临床报告的颅旁疝发生率。此外，由于疝气率随时间增加而增加，因此无法比较不同随访时间的报告结果。尽管造口术后5-10年仍会出现造口旁疝，但随访检查应不少于指数手术后12个月[22]。目前的做法是，在临床检查中，造口旁疝被定义为任何突出或鼓起邻近的造口发现与病人仰卧与抬腿或咳嗽或紧张时，直立。造口旁疝的放射学定义是任何腹部内容物突出到腹膜之外，或俯卧位CT扫描时存在疝囊，造口术放置在充气环上。欧洲疝气学会（EHS）根据疝气大小和合并切口疝气的存在，建议在未来的研究中使用一个统一的造口旁疝气分类[23]。
造口旁疝发生率
由于对疝的定义不同，以及指数手术和随访检查之间的时间差异，据报道，腹旁疝的发生率在4-81%的范围内[3，15-18，20，22，24-30]。在过去的十年中使用了更统一的定义，12个月后报告的腹旁疝的发生率接近50%。目前的资料显示，造口形成后1年，造口旁疝的发生率至少为30%，在一般外科手术中可能接近50%。在接下来的5-10年里，这个比率会上升。因此，腹旁疝是一个主要的临床问题。回肠造口术后疝气发生率低于结肠造口术后疝气发生率，这在最近的荟萃分析中得到了支持[31]。Bricker分流术回肠造口术后发生的造口旁疝比例与其他造口术的发生率相似[32–38]。回肠环造口术和结肠环造口术可能产生类似的高比率的造口旁疝[14，39，40]。环形造口的疝气发生率不易与末端造口进行比较，因为环形造口的随访时间通常较短，部分原因是造口的临时性。环形造口也可用于恶性疾病患者造口后生存时间短的姑息手段。目前的做法是通过中线外侧的单独切口放置造口。然而，使用了许多不同的方法，结果不一。通过剖腹手术伤口进行的造口术在感染、伤口裂开和疝方面产生了灾难性的后果[1，41–43]。为了降低疝的发生率，人们尝试了腹膜外造口的方法[1，27]。这是两项回顾性研究中发现的与传统手术相比，肿瘤旁疝发生率较低的病例。尽管这些结果受到了其他人的质疑，但这项技术似乎并未得到广泛应用[13，44]。图34.2造口旁疝有四种亚型。（a）间隙的。疝囊位于腹壁的肌肉/腱膜层内。这可能包含网膜和小或大的肠。在这些情况下，造口是不对称的，如果其血管供应受损，就会水肿和发绀。（b）皮下注射。吻合口旁有疝，皮下囊内有网膜或肠。这是结肠造口旁疝最常见的一种形式，通常情况下，位于造口附近的结肠位于结肠囊内。（c）气孔内。这只是回肠口造口术的问题。肠环可能沿着造口突出，位于造口的突层和外翻层之间。（d）脱垂。脱垂的吻合口内有一个疝囊，其他脏器，尤其是小肠，可以进入这个疝囊，甚至被勒死在两项回顾性研究中，通过腹直肌引出吻合口与腹旁疝的发生率低于从腹直肌外侧引出吻合口[24，45]。其他四项回顾性研究没有证实这些发现[3，27，28，46]。目前还没有随机研究来解决这个问题，但是通过直肌切除肠造口可能是非常明智的。这显然与任何缺点无关，将造口尽可能靠近中线有助于患者的造口护理。造口旁疝形成的危险因素有伤口感染、老年、肥胖、使用皮质类固醇、慢性呼吸障碍和营养不良[1,13,46–48]。在腹壁上开一个过大的口来做肠造口被认为是疝气的危险因素。然而，一个大的开口和可能更高比例的疝可能与一个需要大开口的大的肠道有关。临床资料很少，但使开口足够大以允许肠道通过似乎永远都是明智的。固定肠系膜或将肠管缝合到腱膜已被尝试作为降低疝气发生率的手段。这些措施可以忽略不计，因为它们对造口旁疝的发生率没有任何影响[18，26，27，29]。
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