左手伤寒右手温病21承气汤类方 [复制链接]

《伤寒论》中桃核承气汤、麻子仁丸，大陷胸汤、大陷胸丸，《金匮要略》中大*附子汤可归为承气汤类方。

桃核承气汤，第条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

有表先解表，表解已，才能治里，才能攻逐邪气，伤寒有“下不厌迟”的说法。

桃核承气汤是在调胃承气汤上加上桃仁和桂枝，攻逐瘀血。血得温则行得寒则凝，攻逐瘀血的药物往往都是偏温的。桃仁祛瘀，仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、大*蟅虫丸、大*牡丹汤、千金苇茎汤、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等，同样有桃仁。后世桃仁与红花相配，如桃红四物汤。

少腹急结者，病位在肚脐以下，病机为热结膀胱，其人如狂，存在神志谵妄，常见于精神类疾病。条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。胡老说：精神类疾病多有瘀血。

桂枝，《神农本草经》：味辛温，主上气咳逆，结气。《伤寒论》：桂枝可平冲降逆，如桂枝加桂汤等。五苓散中用桂枝，降逆、温阳化饮，温阳同样可以活血。也能够帮助我们来理解为何桃核承气汤里瘀血与热相结用辛温的桂枝，就如大承气汤中用苦温的厚朴一样。瘀血阻滞，同样气机不通。攻逐邪气、通利气机，加上活血祛瘀的药物，在调胃承气汤的基础上加入桃仁、桂枝，就是桃核承气汤。《医林改错》对瘀血加以发挥，形成了血府逐瘀汤等代表方。

麻子仁丸，第条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。

病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。太阳阳明者，脾约也。一般认为脾约是脾不能为胃行其津液，大便鞕、小便数，津液代谢、敷布异常。

麻子仁丸是小承气汤加入麻子仁、芍药、杏仁、蜂蜜。归于阳明病里实热、同时肠道津液不足，采用丸药缓缓下之。临床上归属于太阴病的慢性便秘，不能用。太阴病的便秘，要通补兼施，温运太阴为主。

临床运用承气汤，需要注意：

1、阳明病的原则，只有到了阳明病，没有太阳病，才能考虑。如叶天士说“在卫汗之可也，到气才可清气”。。白虎汤有表时不能用，同样，表不解，也不能用承气汤。

第条的“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，后有第条的“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”。

2、中病即止。表证，解表力量大一些，少量频服，见汗则止后服。里证，也可以剂量适当大一点，少量频服，见下则止后服。都是为防止损伤人体的津液，

为何剂量适当大一些？在急危重症的时候剂量过小，容易耽误时间耽误治疗。临床用药，适度原则，中病即止。

什么是气？一杯热水里边蕴含有能量，有阳气，阳气看不见摸不到的。阳气蕴含在水里面的，水才是热的。喜欢喝热水，就在于阳气虚弱时，需要依赖热水中的阳气改善一下阳虚，人体会舒服。天冷，喝热水舒服。虚寒腹痛、女性宫寒痛经，抱暖水袋、喝点姜汤会舒服。一杯水中的阳气丢失，水温自然就凉了。

过度的汗、下，会导致津液、气丢失。过下、过汗都会亡阳，已经属于脱证。

3、大承气汤，必见大便鞕，同时可有发热譫语。大便鞕的一个外在表现是手足濈然汗出。第条“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。第条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之”。第条“阳明病，譫语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。”也强调了燥屎、大便鞕是承气汤的必然之证。第条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而譫语者，下之则愈，宜大承气汤”。第条“若有燥屎者，宜大承气汤。”第条“须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。”

4、即使有燥屎，也不见的大便一定干燥难出。比如一种特殊情况是条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。这种清水是臭秽不堪的，也是阳明里实热，热结旁流的表现。第条的“下利譫语者，有燥屎也”，都在强调不见得一定是秘结的。大便秘结是症状，胃中有燥屎是病机。

5、小承气汤也可以见到大便鞕、腹大满不通。条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则譫语，小承气汤主之。但第条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”。体现了小承气的力量较大承气汤为轻，在不确定是否大便鞕的时候，先以小承气汤投石问路，看看是否是真正的大便鞕。

三个承气汤，以承气为名，强调了气机的重要性。调胃承气汤是以泻代清，逐热力量最大，注意甘草的甘缓作用。大承气汤的特点为大便鞕、发热谵语等，注意存在特殊情况的下利清水。小承气汤是大承气汤去芒消，减轻了厚朴、枳实的量，因此大便鞕、坚、腹胀满的程度轻一些，可以作为不确定是否便鞕时候的诊断性治疗。

桃核承气汤热、瘀血、气相结；麻子仁热、肠道糟粕、气相结，兼有津液不足。