白癜风问答 http://www.yidingxuansz.com/zjdy/m/Index.asp?page=1第六节水病
水病，是指水液生化输布失常而致病，后世通用病名为水肿，即在致病因素作用下，水液生化输布失常，致水液潴留，泛溢肌肤，停蓄胸腹，出现头面、眼睑、四肢乃至全身浮肿、胸腹腔积水的一类病证。《内经》对水病的论述内容涉及水病的名称、分类、发生、病证特点、类证鉴别和治疗、护理等，构建了中医水病的系统理论框架，为后世对水病的理论研究和临床运用奠定了基础，对后世水病的辨证论治影响深远。
一
黃帝問於岐伯曰：水[]與膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕、石水，何以別之？
岐伯答曰：水始起也，目窠[]上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動[]，時欬，陰股[]間寒，足脛瘇[]，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。
黃帝曰：膚脹何以候之？岐伯曰：膚脹者，寒氣客於皮膚之間，然[]不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起[]，腹色不變，此其候也。
鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起[]，此其候也。
（《靈樞·水脹》）
腸覃何如？岐伯曰：寒氣客於腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而内著[]，惡氣[]乃起，瘜肉[]乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲[]，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也。
石瘕[]何如？岐伯曰：石瘕生於胞中，寒氣客於子門[]，子門閉塞，氣不得通，惡血當寫不寫，衃[]以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下。皆生於女子，可導而下[]。
（《靈樞·水脹》）
1.水胀、肤胀、鼓胀的病因病机和临床表现水胀是阳气不达，水湿内停，泛溢于外的病证。水饮上泛面目，使人目窠上微肿；水气上逆阳明，故见颈脉动甚；水气逆于肺，则见咳嗽；阳气不达，故阴股间寒；水流于下，见足胫肿；水聚腹腔，但皮下无水，故见腹部膨大，腹壁无压痕。
肤胀为寒邪所伤，阻碍气机，气停腹中，聚于肌肤所致的病证。临床表现特点是腹部胀大，按之无搏动感，叩之如鼓，用手按压腹壁深陷不能随手而起，腹色不变，腹腔无水而有气。主要是因寒邪侵于皮肤之间，阳气滞而不行，流于肌肤或滞于腹内，气机郁滞而成，故见上述临床表现特征。
鼓胀是指水液内聚，以腹胀身肿，肤色苍*，腹壁青筋显露为特征的一种肿胀病证。色苍*提示肝脾不和，肝失疏泄，气不行水，血滞脉络，故见腹大身肿，色苍*，腹筋起等症，其病机特点为肝脾不和，气血瘀滞，瘀阻水停。
2.肠覃、石瘕的病因病机、临床表现及区别肠覃是寒邪入侵肠外，与卫气相搏结，气机阻滞，血行瘀阻，日久而形成的包块类病证。临床表现特点为腹中肿块大如鸡蛋，按之坚硬，推之可移，病情发展缓慢，病程较长，后期腹部胀大如怀子之状，月经按时来潮。
石瘕为寒邪入侵子宫，闭塞子门，气血不通，恶血结块，留滞于宫内所致的包块类病证。临床表现特点为腹中肿块，按之坚硬如石，腹部逐渐胀大如怀子之状，由于病位在子宫，故有月经不调，甚或闭经等症。
肠覃、石瘕都是腹部结块为主要特征的积病，病机特点均为气滞血瘀，两者区别如下：二者病位不同，临床表现特点有别。肠覃病位在肠外，男女均可发病，在女性则月经不受影响而能按时来潮；石瘕病位在子宫，只见于女性，月经受其影响而不能按时来潮。因此，二者的鉴别要点是月经能否按时来潮。
3.临床应用经文对水胀、鼓胀、肤胀的鉴别，开启了后世医家对肿胀病机之气、水、血关系的辨析。津血同源同行，以滋养脏腑组织，渗透脉管内外，水能病血，血能病水，气行则血水俱行，气滞则血水俱滞。故清·喻昌《医门法律》指出：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”故调气、利水、活血成为治疗肿胀的常用方法。明·李梴《医学入门》云：水肿除“阳水、阴水肿外，又有风肿、气肿、血肿……瘀血之肿如何识，皮间赤缕血痕儿。四物汤加桃仁、红花，或续断饮、加味八味丸。”活血化瘀法治疗水肿、鼓胀在现代临床更被广泛应用。
经文对肠覃、石瘕病机的论述，为临床辨治此类病证采用行气活血化瘀之法提供了理论依据。如《增补内经拾遗方论》提出肠覃可用《卫生宝鉴》晞露丸或木香通气散；石瘕用《卫生宝鉴》见丸或和血通经散，均着眼于行气活血化瘀。
二
黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？
岐伯對曰：腎者，至陰[]也，至陰者，盛水[]也，肺者，太陰也，少陰者，冬脈也[]，故其本在腎，其末在肺，皆積水也[]。
帝曰：腎何以能聚水而生病？
岐伯曰：腎者，胃之關[]也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故爲胕腫[]。胕腫者，聚水而生病也。
帝曰：諸水皆生於腎乎？
岐伯曰：腎者，牝藏[]也，地氣上者屬於腎[]，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚[]則腎汗出，腎汗出逢於風，内不得入於藏府，外不得越於皮膚，客於玄府[]，行於皮裏，傳爲胕腫，本之於腎，名曰風水[]。所謂玄府者，汗空[]也。
（《素問·水熱穴論》）
1.“其本在肾，其末在肺”的理解“其本在肾，其末在肺”概括了肺肾在水肿形成中的作用关系。经文认为肾之经脉为足少阴经，通应冬令，位居下焦，为阴中之阴，故称“至阴”。其对津液的气化输布有着主宰作用，故言“至阴者，盛水也”。肺之经脉为手太阴经，位居上焦，如《素问·经脉别论》所云“通调水道，下输膀胱”，后世称为水之上源。肾主水液和肺主通调水道的功能相互配合，共同维持着体内水液代谢的平衡，二脏有衰，皆可积水成患。需要指出的是，肺、肾主持水液代谢的功能以肾为主，以肺为辅。所以，“诸水皆生于肾”，肺、肾主持水液代谢的机能一旦失常而形成水肿，其关键病机必然是肾主水功能失常，肺脏通调水道功能失常则为次要病机，故曰“其本在肾，其末在肺”。
2.“肾者，胃之关”的理解“肾者，胃之关”是对肾、胃（脾胃）在水肿形成中作用关系的概括。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”人体的水液虽源于胃的受纳水谷，经脾的运化而布达于全身，但代谢后残液的排泄主要依赖于肾。肾为主水之脏，司气化，主二便，是控制水液的代谢和残液排泄的闸门和关隘。明·张介宾在《类经·疾病类》云：“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。”
3.临床应用经文重视肺、脾、肾三脏而以肾为关键的水肿病发病观，从病理方面揭示了肺、脾、肾相互配合，共同参与水液代谢的机理，既体现了在水液代谢方面的整体协调，也反映了水肿病的复杂病机。对后世有关水肿病的理论研究和临床实践产生了深远影响，如明·张介宾深入阐发《内经》经旨，将肺、脾、肾三脏在水液代谢过程中的作用概括为“其标在肺”“其制在脾”“其本在肾”，如《景岳全书·水肿论治》云：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急，虽分而言之，而三脏各有所主；然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”“其本在肾，其末在肺”，启发后世治疗水肿病从肾肺关系入手。“肾者，胃之关”，不仅是防治水液代谢障碍的理论依据，而且可指导消化系统疾病的治疗。不仅肾虚气化不行，水液停聚所引起的水肿证，可从胃（脾胃）论治，而且肾虚二便不通所继发的胃失和降诸证，也可以采用补肾的方法治疗；肾病后期除可见小便不利外，大多伴见恶心呕吐，水谷不入等胃失和降之证；临床采取灌肠导泻等通腑治法治疗肾功能衰竭，也可以算是“肾者，胃之关”的具体应用之一。
三
帝曰：有病腎風[]者，面胕痝然壅[]，害於言[]，可刺不？
岐伯曰：虛不當刺，不當刺而刺，後五日其氣必至[]。
帝曰：其至何如？
岐伯曰：至必少氣時熱，時熱從胸背上至頭，汗出手熱，口乾苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃[]，正偃則欬，病名曰風水[]，論在《刺法》[]中。
帝曰：願聞其說。
岐伯曰：邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。小便黃者，少腹中有熱也。不能正偃者，胃中不和也。正偃則欬甚，上迫肺也。諸有水氣者，微腫先見於目下也。
帝曰：何以言？
岐伯曰：水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。眞氣上逆，故口苦舌乾[]，臥不得正偃，正偃則欬出清水也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則欬甚也。腹中鳴者，病本於胃也。薄脾[]則煩不能食，食不下者，胃脘隔也。身重難以行者，胃脈在足也。月事不來者，胞脈[]閉也，胞脈者屬心而絡於胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。
（《素問·評熱病論》）
关于肾风与风水的关系，医家有两种观点，其一，认为肾风与风水系指同一疾病。两者虽为两个病名，但水肿病主体未变，风水初起症见目下肿，继则面浮肿，随后“身重难以行”，进而全身皆肿、小便短少、“烦而不能食，不能正偃”，脉浮，亦当有汗出恶风之表证，与肾风并无实质差别。另起病名，可能因其均“本之于肾”，故又“名曰风水”，清·张志聪曰：“肾风者，因风而动肾脏之水，故又名风水。”其二，认为风水是由肾风失治、误治所产生的变证。此时水肿已从阳虚转向阴虚，正气更虚，阴虚阳乘，水停内外。出现变证后，主症仍是肿胀，只是新增了“时热”“口干苦渴，小便*”等虚热的症状，且水邪为病更为复杂、严重，所以日·丹波元简曰：“本篇所谓风水者，乃因肾风误刺而变之称。”风水之名，后世多用。东汉·张仲景《金匮要略》将风水列为五水之首，演绎数条，发明了经义。
四
帝曰：其有不從毫毛而生，五藏陽以竭[]也。津液充郭，其魄獨居[]，孤精於内，氣耗於外[]，形不可與衣相保[]，此四極急而動中[]，是氣拒於内而形施於外[]，治之奈何？
岐伯曰：平治於權衡[]，去宛陳莝[]，微動四極，溫衣，繆刺[]其處，以復其形。開*門[]，潔淨府[]，精以時服[]，五陽以布，疏滌五藏[]。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣[]乃平。
（《素問·湯液醪醴論》）
1.水肿的形成机理水肿的发生，无论涉及何脏何腑，总关乎阴阳气化。水为阴，得阳而化，而阳之失常又有两端，或阳虚，或阳郁，均可使阳不化阴，故水液凝聚而成水肿，为后世认识水肿的机理奠定了理论基础。
2.水肿的治疗经文提出水肿病总的治疗原则是“平治于权衡”，即权衡疾病各种矛盾的主次关系和轻重缓急，对疾病进行辨识治疗，以协调阴阳。具体治疗方法：一是“开*门”，即发汗利水，或通便利水；二是“洁净府”，即利小便；三是“去宛陈莝”，即祛除瘀血。以达到消散水邪之蓄积，去除血液的瘀结，畅通阳气的目的。同时，还可采用一些辅助治疗方法，如缪刺络脉以通络行水，活动四肢以助阳行气，温暖形体以顾护阳气等。
3.临床运用“开*门，洁净府”，是《内经》创立的治疗水肿病的重要方法，既是排出体内多余水液的有效途径，又能调节肺肾功能，还能畅通阳气，促进水液的正常代谢，后世在水肿病治疗中不但常用这一祛除水邪的方法，而且多有发挥，如东汉·张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”并据此理论创制了许多治疗水肿病的名方，如越婢汤、麻*连翘赤小豆汤、防己茯苓汤等。后世医家也常遵此法以治疗水肿。“去宛陈莝”“缪刺其处”，祛除瘀血治疗水肿的思路，为后世采用活血化瘀方法治疗水肿提供了借鉴。如《金匮要略》即用活血化瘀利水的蒲灰散、当归芍药散，治疗水气病；现代临床治疗慢性肾炎及尿*症、心源性水肿，也常用活血化瘀法。
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