苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治 [复制链接]

作者/聂惠民主编/刘观涛

编者按：

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医院校师生的“掌上家园”：悦读中医。

今天，接到广西中医药大学“思之思之”同学的来信：

看到“中医师承学堂”订阅号开始推出“经方医学七天课”，我们很希望能在“悦读中医”推出专门面向校园学子的类似课程。我们甚至课程开发不易，所以，我们愿意做第一批“体验员”，为课程提出建议和意见。

下面，就是大家期待的“悦读中医”精彩文章。如果觉得很棒的话，请您向最好的朋友“分享喜悦”。

聂惠民北京中医药大学教授

各位同道，大家好，我今天准备了一个苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治。苓桂辈是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂。这组方剂包括了苓桂朮甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤这样一些方剂。这个题目的讨论的重点，主要以《伤寒杂病论》的内容为主，并旁涉后世医家之发展，结合本人扩展方剂的应用经验，综合分析和探讨苓桂辈论治疑难杂病的规律。我说到这，要把《伤寒论》这部书学术定位，也就是说伤寒论是一部什么书，这里面认为是什么内容。对《伤寒论》的学术定位，最早认为是治疗外感热病的专著。认识到这种程度，只是一点功夫。逐渐提高到认为它是伤寒和杂病共论的一部书，那就是既论了外感热病又论了内伤杂病，到这种程度够不够呢？我感觉，《伤寒论》的学术地位，还应该给它升级一步。也就是说，《伤寒论》这部书中，从古代来说，从中医来说，《伤寒论》的病症，论科来说，内科、妇科、外科、儿科，都有；论系统来说，心肺病、脾胃病、肝胆病等等；从现代医学来看，是消化系、循环系、泌尿系等等，都包括在内。因此在实用价值上来说，它的学术定位应该定位在它是一部辨证论治疑难杂病的著作。这样才恰如其分地把《伤寒论》的学术价值给了一个公正的评价。说到这呢，我所要讲的题目苓桂辈是伤寒论里以苓桂为主的这样一组方剂，它在《伤寒论》内及后世医家的应用，加上我在临床上的运用，来加以综合论述。限于时间的关系，我扼要地、重点地讲一下它。

一、苓桂辈的概念

苓桂辈，尊仲景学说之意而得名。辈者，代也。据《伤寒论》条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”之意而得名。这是张仲景本来的意思，也就是说他将同类的方剂归纳汇集在一起，这一组方剂就形成了方辈。“辈”与“类”有不同，以前用“类”来形容，但其中，“辈”又含有“代”之深意。说俗了，你们这一家几辈？老一辈少一辈，孙一辈子一辈，所以和“代”这个意思含在其中。

下面讲为什么尊重张仲景的意思把类方用辈来命名，其意义有三个：一是以辈冠之，可以标示出方剂的类别，并说明方剂的形成存在层次，其中有先后之分，主从之别，可以分清演化发展的源流。祖一辈，孙一辈这样分清。二是以辈冠名，意在标示出这类方剂的组方法则、药味变化、功能主治、以及方证相应的一般原则，有着一致性和共同性，并突出基础方的整体性、系统性。这个与《内经》不同，都是同一类分不出层次、结构。三是提示其演化方剂的个性及承扬特点。举个例子，例如“四逆辈”是以四逆汤（主方、核心方、即第一代祖方），下面有通脉四逆汤（演化方、二代子方），通脉四逆加猪胆汁汤（化裁方、三代子方）以及后世演化子方的发展规律。可见仲景采用一个“辈”字，如果大家用心去悟出其中的道理来，这里面有几个深刻的含义，所以我说这个“辈”字是含义之妙，论理之奥啊！

二、苓桂辈方证的基本要点

1.苓桂辈方证产生的机理

本分析根据《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这一段大家应该背得很熟，我用这段来解释苓桂辈治疗水气病、水气病产生的生理基础及水液代谢的正常直接关系着重要的脏腑。

（1）饮入于胃的水液，游溢精气，上输于脾，由其脾气散精，才能上归于肺，所以水液代谢的脏腑从入胃，到脾到肺；水液到肺，肺为水之上源，肺的机能，一呼吸二通调水道，从呼吸方面，肺将水之上源，能散能降，同时经过通调水道，津液便滋润全身，所以肺既能升又能降，通调水道，下输膀胱。下输这一段，中间加了个三焦，通调水道，下输膀胱，膀胱是水腑，在这个过程中，水液运行的通过三焦，三焦是水液通道，我称之为水道。经过水道，下输膀胱，从膀胱则气化则能出焉。水液至膀胱（水腑），肾把水液运行输布，肾属水脏。核心脏腑为胃、脾、肺、三焦、膀胱、肾，这个循环的周始，包括水道、水腑、水脏的共奏，这样才能完成如经文所讲“水精四布，五经并行”，用现代说法叫是水津代谢的正常运行。核心脏腑功能正常，水津代谢正常运行；如果水液代谢核心脏腑功能出现病，就会出现相关病变，形成了苓桂辈这类方证的病理机制。

（2）水液代谢的相关脏腑

心主火为阳脏，温水而制水。

以上诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推陈致新，从而“水精四布，五经并行”，维持水液正常代谢。

（3）水气病的形成

“五经”之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水，则水液代谢失调，从而造成气寒水凝，水之气为寒，寒为阴邪，必伤阳气。且水寒之邪浩淼难制，流窜不定，或表或里，沿三焦为害，而致水气证产生。若其中任何一脏一腑或任何一个环节产生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会发生水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。

水气形成的病机关键有二：其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关要；其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关水气病之症状。讲到水气病形成病机，大家思考下，关于损伤水气病形成的核心脏腑，为什么在临床上表现诸多方面，又有其他表现。水气病涉及的脏腑功能、生理环节出现障碍，气化不行，水液循环受阻时，都会出现水气病，或留滞于中，或泛溢于外，或停滞于下，或冒犯于上，形成各种各样的症状。因此，在《伤寒论》内关于水气病的或然证很多，比如《伤寒论》条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”或然证很多。

2.苓桂辈方证的基础症状

水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑不同而表现为不同症状。

在临床上病人虽然是水气病，但是他表现出来的症状很多，医生会很困扰，哪些是水气病，所以需要总结基础症状，把主要症状总结出来，让大家容易找到病机的关键。现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下：

（1）小便不利：由于气化不利，水液不能正常排出，如《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”小便不利就是因水液气化不利所造成，《伤寒论》中关于小便不利，我曾经把其中条原文总结了出来，写成七千多字的论文。关于小便不利出现在各个不同的条文内，有不同的原因、情况，最典型的五苓散证，原文71、72、73、74条可见。

（2）水渴：即口渴。由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承于口唇，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见。口渴的症状在《伤寒论》中出现很多，其中有因水邪而出现，最典型在71条，“小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。关于消渴，历代有很多注家探讨，因水邪停聚，水邪不利，虽然口渴，但喝水多也不解渴。

（3）水逆（包括水吐、水吐）：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入即吐，吐后仍渴，再饮再吐，名为“水逆”。原文74条，水逆证为五苓散的重症，因水邪在里停滞。

（4）水痞：由于水饮内停，而致心下痞。痞证在伤寒论内是一大热证，五苓散里有水痞，原文条“本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之”因饮结留滞。

（5）水悸：由于水气而致悸动不安，常表现为心下悸脐下悸。水悸是阳气虚衰，水停较重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸。”即水饮病的水悸。伤寒论里的水悸典型症状应是条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”有厥与心下悸，因水邪导致，当先治水。

（6）水眩：由于水邪停滞，阻遏清阳上升的眩晕。本证于太阳病篇真武汤证原文82条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之“。

（7）水咳（喘）：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳（喘）。今天讲的苓桂辈是以咳喘为主。

（8）水肿：为水气病最常见的外在表现，由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢而出现浮肿。伤寒论里无明显的水肿、浮肿二字出现，而在真武汤证条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，提及“四肢沉重”。

（9）水利：指因水邪而致泄泻而言。由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。伤寒论里讲下利方、证很多，今天主要讲因水邪导致的水利。

（10）水痛：水为阴邪，从寒而化，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛。条真武汤证的“或腹痛”最典型。

（11）水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致水足厥逆，谓之“水厥”。条的茯苓甘草汤证讲的就是水厥。

以上为水气病常见的十一种症状，当然不能每证俱见，临床上往往是有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在因素，阳气盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪为患的轻重程度。

3.苓桂辈方证的特有体征

临床上看症状同时，苓桂辈方证水气病有其特有体征来帮助诊断，归纳如下：

（1）水色：指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，来一病人，第一眼看到的脸色，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，第一印象就是“水色”，原因为水寒郁遏，营卫气血不利之象，但不是所有眼圈黑都是水色。

（2）水睑：指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症，故称为“水睑”。这个体征临床常见，比如咳喘病，尤其老年人，眼睑如卧蚕状，眼下浮肿，脸色再有水色，辩证便清晰了很多。

（3）水斑：由于寒饮内阻，气血瘀滞，因而面部出现黑斑，类似色素沉着，谓之“水斑”，与“*褐斑”不同。

（4）水舌：水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕。此乃水气病的特征。

（5）水脉：水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂朮甘汤证之脉应为沉弦，原文“脉沉紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉。

（6）水声：心下有振水声，如囊裹水状，腹诊时可发现。

以上为水邪为病的客观体征。亦是诊断的依据。

4.苓桂辈的组方结构与变通

我开始学习《伤寒论》的那几年，对苓桂辈觉得困惑，没有规律，但从50年代至今一直在研究、总结《伤寒论》，觉得苓桂辈的组方结构与变通很灵活，下面讲一下其组方结构与变通。苓桂辈以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味就三味，以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，其配伍很灵活：一组是茯苓桂枝相配，另一组是桂枝甘草相伍。其配伍有升降，如图：由于脏腑病变不一，水邪停蓄部位不同，其药物配伍灵活变通。

一组是茯苓桂枝相配，苓桂剂方名头两味药；另一组是桂枝甘草相伍，桂枝甘草汤于《伤寒论》64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”先温里阳为主，阳气得复；第三组，变通组后面详细讲。

茯苓桂枝相配：茯苓在方中作用有四：一为利水渗湿以消阴翳；二为养心安神而止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，肺为水之上源，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。

桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿，二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。桂枝在苓桂辈内是这三个作用，但在太阳病篇却有解表作用，关于桂枝，我总结了六点：和营、通阳、利水、下气、行淤、补中，张仲景的《伤寒论》这六大功能都用到了。桂枝对气机，简单来说有平冲气、开结气、补中气这三大作用。

苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。

桂枝甘草相伍：炙草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法。

这两组药物为苓桂辈的基础药物，也是治水气的主要药物。

三、苓桂辈方证分析

1.苓桂辈核心方证——一代祖方证，属鼻祖方证。

2.苓桂辈演化方证——二代子方证，从《伤寒论》跨越到现代的运用，都是张仲景的代表方。

3.苓桂辈扩展方证——现代子方证，是我自己在学习伤寒论过程中，根据病情特点组方形成的。

1.苓桂辈核心方证——一代祖方证

（1）苓桂朮甘汤

变通组以此方为主方，本方主治心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，心悸气短，吐痰涎，脉见沉紧。证属脾阳不运，水饮内停，冲逆于上而致。其病机在于脾虚，故以白术温阳健脾，利水平冲，和苓、桂、甘为治疗水气、痰饮之主要方剂。在临床很常见，有用经方也有加减。

临床应用：1.慢性胃肠炎2.慢性支气管炎3.耳源性晕眩证4.胃下垂等，苓桂朮甘汤不单纯治疗某个特发病，可化裁运用于以上病，也是在原文中演化出来的。

验案举例：慢性胃炎

刘某某，女，51岁，常胃脘疼痛，心下的位置疼痛，胀满，嗳气，口干不欲饮，饮多胃脘胀，纳少，西医诊断：慢性胃炎；西医于胃炎处理，中医于疏肝理气、健脾和胃，不见效。前面予疏肝理气、健脾和胃法无效，此患者虽胀满，每胃脘疼痛时，自觉有气向上顶致胸闷、嗳气，饮水停胃中，腿稍稍水肿，小便短少，面色晦暗无华，两目周圈呈黧黑状，属水色；苔薄白厚腻，舌面水滑，属水舌；脉沉弦有力，四诊合参，属水气病。所以运用舒肝理气的方法不如苓桂朮甘汤之健脾温阳和胃来得对症。水气不化、内停，以“温阳健脾平冲和胃”为法，取苓桂朮甘汤化裁，药用茯苓、桂枝、白术、炙甘草加薏苡仁、*参、砂仁，嘱患者服药后复诊。复诊时，患者诉服药后冲逆气减少，下肢浮肿减轻，续用前方进行化裁，面色转嫩，眼圈黧黑消失，症状消失，随访半年未见复发。

（2）苓桂甘枣汤

由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成。主治脐下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心阳虚弱，震摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，阳虚而不能制阴，处在欲发而未作之时。其病理关键在于心阳虚，肾水欲动。治法当温阳利水平冲。方中大枣，补脾益气，重用茯苓，用至半斤，利水宁心，培土制水，茯苓与大枣相配，既补益心阳，温化肾水，又补土补水，又能平冲降逆，而使心阳复，水气化，悸动得止，而奔豚痊愈。本方煎药法用甘澜水，取其轻扬化饮，莫助水邪。

临床应用：1.叶氏用于治“心悸形凛不时遗泄”2.本方亦可用于奔豚已发，证见气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作憋闷欲死，气还则诸证减轻而冲逆止，以平冲逆为法，脐下悸，这个症状虽不好理解，但在临床上可见到。3.近代用此方治疗心源性或肾性水肿，属阳虚证者。

验案举例：脐下悸

患者，男，34岁，自觉脐下跳动2月余，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不适，胃冷喜按，口不渴，体形消瘦，面色暗*，舌苔薄白微腻水滑苔（水滑苔者多水邪），脉沉弦略细。西医诊断为“神经官能症”，治疗不见效。辩证为“心阳不足，水邪上淫”，以温通心阳化气行水为法，茯苓30g，桂枝15g加甘草、大枣、生姜，生姜可温阳化饮。服药3剂，症状减轻，又自续服原方1周，无脐下跳动，上冲感。

（3）苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）

茯苓甘草汤既治水悸又治水厥，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。又称茯苓甘草汤。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之状，或伴有水吐，口不渴，甚则手足厥逆。本证在于胃阳不足、水邪停蓄。治以温胃化饮，通阳行水。方中加生姜温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。叶桂以此方治“胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻”。苓桂辈的灵活变通主要在化裁，伤寒论中，化裁的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

临床应用：1.本方治疗心、肾疾病而见水肿者，此乃治疗水气内停，不烦不渴，而见心悸肢厥的良方。配伍简单，临床上我常将其用于治疗心源性或肾源性水肿。2.慢性胃炎，胃阳损伤，水停中焦，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。

验案举例：心源性水肿。

患者，女，50岁，平素风湿性心脏病20余年，加重出现心衰，西医诊断：心源性水肿，患者长期服用西药，近1月病情加重，心率加快，胸闷、气短，手足厥冷，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，均是水气病的症状；面色虚浮（心脏病人常见虚浮象，水气病水色溢于面），同时患者常常有头晕、腹胀，为水饮停聚；脉沉滑而数，舌苔薄白，舌边有齿痕；因心阳虚弱水饮内停而导致的水肿，治法以温阳利水，方以苓桂姜甘汤，与茯苓甘草汤原文相辅。方以苓桂姜甘汤加泽泻、*参等。这已有五苓散的方义在内。患者服药7剂后自诉浮肿、心跳快减轻。后续以此为法，续服药1月，浮肿、心慌等症状消失。在患者已有西医诊断的情况下，医生常常被混淆，但中医要四诊合参、理法方药，必须用中医的理论来指导实践，立法、处方。心源性水肿病因多，但必须符合心阳不足而致水饮泛滥才可使用苓桂辈，其他得纠其原因再于处方。苓桂朮甘汤才四味药，经方的特点就是配伍精当。

（4）苓桂五味甘草汤

由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成，见《金匮要略》痰饮病篇。用于主治支饮服小青龙汤后，出现气从少腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面翕热如醉状，或见头眩如冒，小便难等。由于素日下焦阳虚，支饮上盛。下虚上盛，若单用小青龙汤温散，易于发越虚阳，引发肾气不摄，气不归原，故治当温阳敛气而平冲，方用五味子收敛冲气，潜虚阳于下。此属下焦不纳，水饮上泛之证。所以在治疗患者时，应多思考。张仲景处处辨证论治，处方极其精当。

临床应用：后世温病学家叶桂用此方最为精当，归纳有四：1.治嗽逆冲气不得卧；2.治久嗽，形寒身痛，脉浮弦；3.治嗽逆，冲气不纳而形浮；4.治哮逆不得卧，脉弦；5.治年高饮逆，冲气咳嗽。温病学家用伤寒论方有其自己的发挥，近代用于治疗慢性气管炎咳喘等病。

验案举例：咳喘症

患者，男，55岁，慢性支气管炎多年，每年春秋发作，长期服用中西药，今年患者前来求诊，愈断其病根，患者诉有气上顶至咽喉处，憋闷咳嗽，咳嗽痰多，痰白稀薄。面色晦暗，舌暗红苔薄白，脉沉弦有力。辨为病久伤津耗气，肾不固司，治以温阳化气，平冲敛肺，方以茯苓、桂枝、五味子、甘草、川贝、桔梗。患者看方药较少，面有难色，说我的方子与别人的路子不同，我告诉他，咳喘病日久，依照我的判断，就该用这个方子。建议他吃一段时间试试。并告诉他方子不在于药味多，不在药包多大。服6剂药后，咳嗽减轻，口干口渴减轻，续服1月，随访10年病未再发。所以张仲景的方药辩证准确效果明显。

2.苓桂辈演化方证——二代子方证

（1）苓桂干姜汤

由茯苓、桂枝、干姜、甘草组成，本方出自《未刻本叶氏医案》。主治“利止咳发，气逆火升，中脘尚痛，阴亏于下，气阻于中，先和其中，续摄其阴，是其治也。”此病起于下，气阻于中，逆而作咳，故先温阳而和其中，以干姜配甘草乃理中汤之半，温中散寒之意，续后再调其阴。治疗咳喘不一定要用止咳药、肺药，肺与其他脏相关，“五脏皆令人咳”。

临床应用：1.慢性气管炎2.慢性肠炎、结肠炎3.慢性胃炎，证须属里寒为重者。

验案举例：慢性结肠炎

患者，男，51岁，慢性结肠炎10余年，时轻时重，大便溏稀，4-5次/天，甚则10余次，近来加重，水样便，10余次/天，夜间1-2次，腹疼，喜按喜暖，手足清冷，形体消瘦；面色暗*无华，精神疲惫，舌淡苔薄白，脉沉紧无力。辩证寒湿留滞，脾失健运而致腹泻，方选苓桂干姜汤加减，以茯苓、桂枝、干姜、甘草加*参、白术、猪苓、泽泻、山药。服药6剂，腹泻减半，治疗1月后无腹泻，随访一年无再发。

（2）苓桂杏甘汤：

由茯苓、桂枝、杏仁、甘草组成。证治：水气上冲，肺气不降，治节不行，水道不通。证见咳喘气逆，面目浮肿，小便不利，脉弦，舌苔水滑。本证病理关键在于水邪犯肺，肃降失司。方中用杏仁下气平喘，协苓、桂、甘草，温肺行水。

临床应用此方多用于治疗慢性气管炎、咳喘证等。

验案举例：慢性气管炎。

患者，女，45岁，慢性气管炎4-5年，每入冬发作，近来加重，咳嗽、咯痰，胸闷，晨起较重，面色虚浮，目下色暗，大便溏，舌淡苔薄白水滑，脉弦细。辩证为水邪内伏，肺失于肃降所致咳嗽，治疗以温阳化饮，止咳化痰为法，方以苓桂杏甘汤加减，茯苓、白术、桂枝、甘草、杏仁、薏苡仁、川贝，服药7剂咳嗽减轻，服药1月后症状消失，随访3年未复发。

（3）苓桂姜萸汤：

由吴萸、桂枝、茯苓、泡淡生干姜组成，出自《未刻本叶氏医案》，泡淡生干姜为干姜以水泡。证治：“阴寒下着，腹痛形寒”。本方实为苓桂辈与吴茱萸汤化裁而成，适用于阴寒为病，浊气上逆之证，此为合方应用，为苓桂辈另辟一径。

叶天士在应用上以合方形式，临床应用：脘腹寒痛、干呕上逆、吐涎沫。

验案举例：阴寒呕吐。

患者，女，45岁，慢性胃炎，常因饮食不慎呕吐，近来晨起恶心呕吐夹清水粘液，无味，嗳气、胃脘疼痛，胃胀，畏寒喜冷，厥阴篇条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”叶天士将此条文发挥运用。予苓桂姜萸汤加半夏白术，服药3剂后症状减轻，于前方加减后续服1月后症状消失。

（4）苓桂杏苡汤：

由茯苓、桂枝、杏仁、苡仁、生姜（或用老生姜）、甘草组成，见《未刻本叶氏医案》。证治“饮阻阳郁，形凛背痛”及“饮邪作咳”。此乃水饮停阻，阳虚不宣，饮邪逆肺而咳。方中杏仁下气利肺，薏苡仁健脾培土，利水渗湿，入肺消痈，协同苓桂，温阳利水，而治水气病。

临床应用：用于慢性支气管炎，咳喘证饮邪为重者。

验案举例：水饮咳。

患者，女，50岁，慢性气管炎急性发作2月，咳嗽，痰稀白痰，夜间为主，服药后未见好转，面色暗*，舌淡舌尖红，脉弦滑。在这个患者治疗上我也吃了亏，用咳嗽的常法，服药4剂患者不见好转；复诊时说大夫我一点都没好，细问病情下，既往医生予止嗽散等，我重新认真思考后，予苓桂杏苡汤后咳嗽减轻，复诊服药后数年未复发。

3.苓桂辈扩展方证——现代子方证，是我在临床上治疗得到的体会。

（1）苓桂杏苡桔贝汤：

由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁、甘草、生姜、桔梗、贝母组成。功在增强止咳化痰、利咽之效。适用于急慢性气管炎，症见咳嗽或兼喘，痰多色白，属脾虚痰饮为盛者。若脾虚为重者可加白术。

验案举例：久咳。

患者，女，36岁，咳嗽20余年，服药多，中西药都有，咳嗽不见好转，幼小出现咳嗽，西医诊断为慢性气管炎，我认真了解情况后，辩证为水气病所致咳嗽，予苓桂杏苡桔贝汤加减，服药7剂症状减轻，后加白芍治疗数月，随访未见复发。

（2）苓桂二陈汤：

由苓桂朮甘汤与二陈汤合方组成。功在温化痰湿，健脾和中。始于慢性气管炎、痰饮病。证见咳嗽、喘满、白痰稀多，属脾虚痰饮湿盛者。

验案举例：痰饮咳嗽

患者咳嗽2年，加重1年，脉弦，水滑苔，面色虚浮，于用苓桂剂合二陈汤。

（3）苓桂参芪汤

由苓桂朮甘汤加*参、*芪组成。功在温化痰湿、补益脾肺。适用于老年性慢性支气管炎，肺脾气虚者。

验案举例：慢性支气管炎、肺气肿、肺感染

患者，男，70余岁，慢性支气管炎10余年，肺气肿、肺感染，开始肺感染用了西药抗感染，而后消除痰饮用苓桂朮甘汤加*芪、*参。

（4）苓桂理中汤

由苓桂朮甘汤加*参、干姜而成。功在健脾补中、温化寒湿。适用于慢性腹泻、结肠炎等，属脾虚寒湿留滞者。

验案举例：慢性腹泻。

患者，女，60余岁，腹泻10余年，于用苓桂理中汤1月余，离开北京时症状好转。

（5）苓桂竹茹汤

由苓桂朮甘汤加橘皮、竹茹、*参、生姜而成。功在温化水饮、降逆平冲。适用于眩晕证属痰饮内停，气逆不降而致水眩者。

验案举例：耳源性眩晕

患者，女，40余岁，眩晕2月余，天旋地转感，西医诊断：耳源性眩晕，之前用药祛风，颜面虚浮，脉弦，舌苔滑润，水湿上淫，于苓桂朮甘汤加陈皮、竹茹，治疗后症状消失。

总之，苓桂辈为治疗水饮停蓄为其特点，但所侵犯脏腑不同，病证不同，临床表现各种各样，用方选药亦有不同。

“饮入于胃”胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”脾虚水停，宜苓桂朮甘汤，温阳行水，健脾除湿；肺失“通调”治节不治，水邪犯肺，亦苓桂杏甘汤，温肺化饮，下气平喘；肾虚水停，气逆不纳，宜苓桂味甘汤，温肾化饮，平冲摄敛；心阳虚衰，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆；由此可见，苓桂辈方证演化，对水气病的辨证论治，以《内经》为其源，后世医家为其流，溯其源则如其流，学之有所本，用之有所据，思过半矣。

谢谢大家！