胡希恕金匮要略讲座五 [复制链接]

腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两肋骨疼痛，此虚寒从下伤也，当以温药服之。

#胃寒腹满或者腹不满，但下寒上攻，便难、两肋疼痛都需要温药。

病者腹满，按之不通为虚，痛者为实，可下之。舌*未下者，下之*自去。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

#胃固不寒，寒实可减，寒减胀消，时满时减。

#虚生寒，实生热。

病者痿*，躁（燥）而不渴，胸（腹）中寒实，而利不止者，死。

#痿*是虚弱。燥而不渴是寒实，燥而渴是热实。

#寒实津液不生，寒在胃，谷不化，气不生，所以口干但是不渴。

#胃肠失去收涩的能力而下利不止，是虚脱的象征。

#胃虚寒实，不能收涩是衰败之相。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

#太阳少阳并病，胸胁苦满而肋痛。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色合者，善嚏。

#风寒在表，使九窍壅塞不通，所以喜欠善嚏。

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。

#胃虚下之，寒更上冲。没诱发气上冲，则邪气水气入胃，心下痞硬，就是人参证。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴半斤甘草三两大*三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大*；寒多者加生姜至半斤。

#表里同病。

#桂枝汤去芍药加厚朴三物汤去胀满。

#饮食如故，所以是实满，如果是虚满，只能用温药温胃消胀，厚朴生姜半夏甘草人参汤。如果有吴茱萸汤证加厚朴枳实也可以。

寒疝

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

附子一枚炮半夏半升粳米半升甘草一两大枣十枚

上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

#主要是胸胁逆满、呕吐的寒疝腹痛，腹中有水有寒。切痛，痛的很凶。一般虚寒肚子痛也可以用。

#半夏止呕，附子去寒，振奋功能，甘草大枣粳米甘缓止痛。

#对比小肠疝，主要是虚，油网兜不住肠子，或油网脱落，要用附子乌头补虚，恢复机能；肠梗阻也是机能沉衰、虚寒，用乌头汤；虫疝，胆道蛔虫，用大建中汤。

痛而闭者，厚朴三物汤主之

厚朴八两大*四两枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮两味，取五升，纳大*，煮取三升，温服一升。以利为度。

#痛而闭就是腹满痛，大便不通。

#大*如果不是真正大实大满，用6克

#这里是三次的量，小承气（厚朴二两炙去皮大*四两枳实三枚大者炙

）是两次的量，三物汤以厚朴为主。

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤方

柴胡半斤*芩三两芍药三两半夏半升洗枳实四枚炙大*二两大枣十二枚生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

#鉴别承气汤证和大柴胡。大承气汤是由下向上，燥屎逐渐向上影响到胃。而柴胡剂“由心下来”，有呕逆，心下急指两胁、心下憋，甚至按痛。病在心下，用承气汤一点用也没有。

腹满当减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

大*四两酒洗厚朴半斤炙去皮枳实五枚炙芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大*，更煮二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

#鉴别“腹满时减，复如故，此为寒”。虚寒是时减时胀，里面是

寒气，无形，热实是基本没减。

#可以酌情用大或小承气汤，三物厚朴汤。

以下寒疝

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有手足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

蜀椒二合祛汗干姜四两人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。

#寒冲逆上胸，心胸寒痛。胃虚有寒不能食。胃肠沉寒客冷，寒的厉害。表皮由于胃肠收到寒刺激蠕动而动。

#大温药，有热不可用。适合虚寒有呕，心下痞硬，腹痛剧烈。

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大*附子汤

大*三两附子三枚炮细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

#此方不仅治胁下，凡是寒实的偏侧痛，都有作用。比如骨质增生的偏侧痛，临床用小量大*，很有效。（偏于一侧的关节痛用桂枝加术附）。

#脉紧弦，有偏侧痛，即有寒实。可酌情与其他方合方。如腿侧疼加芍药甘草。

寒气厥逆，赤丸主之。

茯苓四两半夏四两洗乌头二两炮细辛一两

上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再也一服；不知，稍增之，以知为度。

#简文，寒气指的是有寒有水，腹中疝痛。

#注意半夏反乌头。

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。

乌头大者五枚熬去皮不咬咀

上以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

#大乌头煎是治疗寒疝最重的方剂

#邪正相搏，寒邪盛，胃气虚，痛特别厉害。白汗指的是冷汗。热汗有色，黏。冷汗似白开水。

#不弄碎是因为怕溶解的成分太多。量大会有瞑眩呕吐反应。用蜜能缓痛，还可解*。现用川乌，*性小。

#更保险的方法用两杯蜜，直接煎成一杯，没有水。

#用乌头附子药注意找到量。从小量开始加到10-15克看瞑眩反应，不可开始就大量用。

寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之

当归三两生姜五两羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

#里急是血虚，肌肉发生痉挛，腹肌拘急。这里是即有寒，血也虚。

#效果一般，可以用少量乌头蜜煎。

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之。

乌头

上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

#抵挡是非此药不足以抵挡此证的意思。

#服法很重要，乌头蜜与与桂枝汤一比一，先服二合，增至中病，注意瞑眩状态，呕吐（水）是中病的好现象。

#五个乌头用蜜二升

#应用范围广，腹部有虚又寒的情况：如小肠寒疝，肠套叠扭转等。不是虚寒的不适合。

#附子乌头的作用1是温2是强心，促进沉衰的机能恢复。

其脉数而紧，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚：脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

#疑似衍文。

#脉大而紧，可以用温下法，大*附子汤。

附方

《外台》乌头汤

治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。

#此处乌头汤是中风历节篇中的麻*、*芪、芍药、甘草配乌头蜜煎。

#鉴别乌头桂枝汤只有身疼痛。寒疝腹中痛。乌透汤，有表虚，恶风的腹中绞痛。有表证，具体要辩证。

《外台》柴胡桂枝汤

治心腹卒中痛者。

柴胡四两*芩人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚

#小柴胡汤是心胸痛，桂枝汤是腹痛，合方

《外台》走马汤，治中恶心腹痛腹胀，大便不通

杏仁二枚巴豆二枚去皮心熬

上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸*击病。

#巴豆是温药，治寒实。心腹胀满不通。

#快泻不伤，见冷即止，老人幼儿可以减量。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

#浮大脉主热实，按之涩是血不足，胃有宿食的脉。宿食积久，影响到胃，津液虚衰，尺中微主无阳，涩主津液少。

#主之，说明必须急下，阳明病不怕热实，怕津虚，邪实正虚不可攻。

脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

#脉数而滑，实证。是宿食常有的脉。时间不久，还没有影响到津液。

下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

#要鉴别是不是有宿食的下利不欲食，比如噤口利就是不欲食，一吃就吐。

宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

#简文，有温温欲吐者，可顺势而吐之。得有欲吐的症候。

瓜蒂散方

瓜蒂一分熬*赤小豆一分煮

上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加枳，以快吐为度而止。

脉紧如转索无常者，有宿食也。

脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。

#血液充实，上下流利，感觉血在来回走，滑脉，是有宿食的脉。紧脉也可以是有宿食的脉。