剂量决定疗效 [复制链接]

从古至今，临床上剂量改变而导致疗效变化的例子比比皆是。然而并不是所有的剂量变化与疗效的关系都是线性的。笔者通过多年临床经验及实验研究，将中药的量效关系总结为量变致平、量变致新、量变致反和量变致*四种。

量变致平，指在某一剂量范围内，方药用量增加时疗效相应提高，然而，超过该剂量范围，即使再增加用量，疗效也不会发生变化。如笔者使用红曲降脂，根据患者血脂的情况，通常选用3～9g即有显效，但笔者曾治疗血脂重度异常的患者，予以30g红曲，发现其疗效较使用9g时并无显著区别。因此，临床医师在使用具有此类量效关系的方药时，不应一味加大剂量以求提高疗效，要在一定范围内选择恰当的用量，既可节省药材资源，又可确保疗效。

量变致新，指在某一剂量范围内，方药主要用于治疗某种疾病；而随着剂量的改变，方药的主治发生了变化，即在一个新的剂量范围内，该方药治疗另一种疾病的疗效更好。量变致新包括单味药的量变致新和整方的量变致新两种情况。

就单味药而言，许多药物均具有在不同用量范围内，功效不同的特点。比如温病大家吴瑭（吴鞠通）就有半夏一两降逆止呕、二两安神催眠之说。柴胡小剂量升提，大剂量退热，所以李杲（李东垣）在创制补中益气汤时，方中的柴胡用小量协助*参、*芪升举清阳；而小柴胡汤用于治疗少阳病寒热往来或低热时，《伤寒论》中以柴胡为君药，用量最大为八两，即柴胡用于退热则量重。桂枝汤为解表和营之方，白芍三两，酸苦微寒，具有敛阴和营的功效；《金匮要略》中小建中汤为桂枝汤中“倍芍药”即芍药六两，加饴糖组成，专治阴阳两虚虚劳里急的证治，此时白芍六两和营止痛。年版《中国药典》规定麦芽常用10～15g，回乳则炒用60g。其他还有红花小剂量活血、大剂量破血，*连小剂量调胃、大剂量降糖，等等。

（1）主药剂量变化，整方功效改变

如半夏泻心汤及甘草泻心汤，两方均由甘草、半夏、*芩、干姜、人参、*连、大枣组成。然治疗病证却有所不同：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”；“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之”。两方中半夏、*芩、人参、*连、干姜、大枣用量完全相同，不同的仅甘草一味。半夏泻心汤用甘草三两，甘草泻心汤重用甘草四两；半夏泻心汤以半夏为君药，降逆消痞，治疗痞满、呕吐、肠鸣下利；甘草泻心汤则重用炙甘草四两为君药，以补中和胃，治疗下利不止，完谷不化，腹中雷鸣。半夏泻心汤与甘草泻心汤的剂量变化说明，改变主药的剂量，可完全改变整方的主治功效。

（2）君臣药剂量比例改变，整方功效改变

此类在方药应用中所见最多。如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤：两方的药物组成完全相同，仅桂枝和炮附子的剂量不同。桂枝去芍药加附子汤取桂枝三两，炮附子一枚；桂枝附子汤加重桂枝用量为四两，炮附子用三枚，以致两方主治迥异。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”；“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。两方主治大体均属风寒夹虚的病证，但桂枝去芍药加附子汤证不夹湿，风寒在表，阳虚主要是心阳不足，失于宣通，及卫表阳虚，见脉促、胸满、微恶寒等症。而桂枝附子汤证则夹湿且病侵犯筋肉肌表骨节，同时气血不足，经脉阻滞，见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者。

再如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方均由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣组成，但功效和主治大相径庭。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”；“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，为治疗太阳中风的主方。桂枝加桂汤温养心阳，平冲降逆，主治奔豚。桂枝加芍药汤功能调营缓急、行滞止痛，主治因表证误下伤脾，邪陷太阴。三方药物组成完全相同，主治不同的原因仅在于方中桂枝、芍药的剂量。桂枝辛温，芍药酸寒，就桂、芍比例而言，桂枝汤中为1∶1，桂枝加桂汤为5∶3，桂枝加芍药汤为1∶2。桂枝汤用桂枝三两发汗，配等量芍药三两敛汗，等比配伍，相辅相成以调和营卫；桂枝加桂汤加大桂枝用量至五两，以获平冲降逆之效，治疗奔豚；桂枝加芍药汤中倍用芍药至六两为君，治疗“腹满时痛”。

（3）近似等比例改变君臣药剂量，整方功效可增强或减弱

如四逆汤治疗阴盛阳虚之四肢厥逆，用附子配干姜温肾回阳、温中散寒；通脉四逆汤是四逆汤倍干姜、重用附子而成，温阳驱寒之力更强，用以破阴回阳，可治疗阴盛于内、格阳于外之脉微欲绝。四逆汤与通脉四逆汤的配伍剂量提示，近似等比例增加或减少整方中主要药物的剂量，可加强或减弱原方的功效。

（4）剂型改变，整方功效可增强或减弱

中药的剂型主要有汤剂、散剂、颗粒剂、袋泡剂、丸剂、膏剂、丹剂等，临床过程中根据患者的不同情况而处以不同的剂型。笔者在临床过程中总结出处方剂型决定用量的特点：汤剂用量最大，煮散用量次之，丸、散（服散）、膏、丹用量最小。

所谓“汤者，荡也”以其去病最速；“丸者，缓也”乃是缓慢图之。如抵当汤与抵当丸，两方药物组成完全相同，但剂量不同。抵当丸中虽增加了5个桃仁，却把破血逐瘀的虫类药水蛭和虻虫较抵当汤各减少10个，抵当汤的煎服方法为“以水五升，煮取三升，去滓，温服一升”，抵当丸的煎服方法乃“捣为四丸，以水一升，煮一丸。”即服用方法变成了煮丸，即使在两方剂量完全不变的情况下，抵当丸服用量约为抵当汤的1/4，故抵当丸攻逐瘀血的作用较抵当汤缓和，用于“其人有不可不攻，而又有不可峻攻之势”。《伤寒论》中麻子仁丸、乌梅丸亦属此类，药性虽峻，剂型颇缓。笔者在临床中亦经常运用丸剂，如糖尿病患者经过一段时间调理，病情稳定，糖化血红蛋白＜7%后，便可由汤剂改为水丸，每次丸药服用量9g，每日2～3次，缓慢调理以控制血糖。

（5）合方用药，效随量变

如桂枝麻*各半汤和桂枝二麻*一汤。两方都是桂枝汤和麻*汤合方。桂枝麻*各半汤实际上是桂枝汤、麻*汤二方各取1/3，桂枝二麻*一汤则是由桂枝汤的5/12、麻*汤取2/9而成，两方均为发汗之剂，但同中有异。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻*各半汤”。该方发汗之力比桂枝汤稍强，较麻*汤缓和，是发汗轻剂，解表不伤正；“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻*一汤”。在本方中，桂枝汤的量比桂枝麻*各半汤增加1倍，麻*汤用量减少，因此发汗之力更小，可称微发其汗。桂枝麻*各半汤、桂枝二麻*一汤的配伍剂量，从整方角度而言，调整药物的剂量比例，可减弱或增强原方的主要功效，如“发汗”等；从合方用药角度而言，合方不是几个方剂所有药物和剂量的简单叠加，应根据需要，选择适当的药物剂量比例，才能使合方充分发挥所需功效。

量变致反，指由剂量改变产生的药物双向调节作用。中药的双向调节作用体现在传统的中医药理论里，反映在丰富的临床经验中，同时也可以反映在复方和单味药的药理实验中。影响方药双向调节作用的因素有许多，如入药部位、有效成分含量、配伍、炮制等，然剂量也是重要影响因素之一。

量变致反在单味中药中常见。比如三七、蒲*可以活血化瘀，一方面可治疗咯血、便血、衄血、吐血等内外出血病症，另一方面可用于治疗血瘀证。药理实验表明，它们对凝血与纤溶过程具有双向调节作用，既能缩短凝血时间，促进出血停止，又能抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，兼具止血和活血的双重作用，收到了止血而不留瘀的药效，这是西药止血药所没有的。甘草1～2g起调和作用；5～10g补脾益气、润肺止咳、缓急止痛；若用至30g以上可导致水肿、高血压病、低血钾等假性醛固酮增多症。川芎小剂量兴奋子宫，大剂量使子宫痉挛，进一步加大剂量则使子宫麻痹而完全停止收缩。

复方中也存在由剂量改变产生的双向调节作用。如芍药甘草汤，低浓度可刺激胃肠蠕动，高浓度抑制胃肠蠕动。大剂量的大承气汤可使感染模型小鼠的胸腺指数、脾指数及血清溶血素生成减少，而中、小剂量组则使之增高。

量变致反是临证时需要掌握的重要的方药量效理论之一，在临床工作中，合理掌握方药在治疗相应疾病时的剂量阈，避免药力不及或药过病所，能够显著提高临床疗效。

量变致*指方药剂量超过一定范围后，产生不良反应的现象。如益母草有活血化瘀之效，但一味追求其疗效而增加药量，会造成多脏器出血性休克、急性肾衰竭等严重后果；又如常用中成药牛*解*片中含有砷成分，成人日最大用量为9片，若擅自增加服用量，则会造成砷中*。剂量与方药的疗效和*性密切相关，为确保临床用量安全，应遵循服药不宜过量、时间不宜过长的原则。若需长期服药，还应定期检测相关安全性指标，如肝肾功能、心电图等。