案例解析丨艾司氯胺酮在小儿疝气包皮环切术 [复制链接]

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案例点评：

本期点评嘉宾

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*瑾瑾教授

浙江大医院麻醉手术中心副主任

点评内容

案例一：单独应用艾司氯胺酮

第一个病例是一4岁学龄前男孩，拟行“右腹股沟斜疝修补术+包皮环切术”。麻醉诱导：单纯静脉给艾司氯胺酮1mg/kg；术中麻醉维持：根据心率、血压变化及体动分次（间隔15分钟）静脉给予艾司氯胺酮约1mg/kg，一共追加了6次。整个术中患儿保持自主呼吸。该病例全程仅静脉使用艾司氯胺酮，充分发挥了艾司氯胺酮优势：起效迅速，苏醒快，镇静镇痛作用强，尤其是镇痛作用，呼吸抑制轻微，精神不良反应小等。但是从整个过程反复追加药物可以间接判断：单纯依靠艾司氯胺酮的镇静镇痛作用来完成手术还是有些不足，尽管艾司氯胺酮的呼吸抑制轻微，但是反复追加需警惕可能发生呼吸暂停和喉痉挛的风险。艾司氯胺酮如果复合应用苯二氮卓类药物（咪达唑仑），或者是再联合神经阻滞麻醉，那么术中的麻醉管理应该会更加平稳，而且艾司氯胺酮的需要量也会更少些，进而会大大降低其不良反应的发生。

案例二：艾司氯胺酮联合咪达唑仑

第二个病例是学龄前的男孩（3、4岁），拟行“右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”，选择静脉麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑+艾司氯胺酮（先后予咪达唑仑0.1mg/kg+艾司氯胺酮1mg/Kg静脉注射）。麻醉维持：间隔15-20分钟，静脉追加0.5-1.0mg/kg艾司氯胺酮。术中患者生命体征平稳，术后患者清醒迅速，清醒后无躁动，无精神异常。该病例体现了艾司氯胺酮的镇静镇痛效能高，呼吸抑制轻微。联合应用苯二氮卓类的咪达唑仑可增强其麻醉镇痛效能，大大减少术中艾司氯胺酮的用量，麻醉平稳，术后苏醒安静，无精神异常无躁动。

案例三：艾司氯胺酮联合七氟烷

第三个病例是6岁男孩拟行“包皮环切术”，麻醉诱导：予咪达唑仑0.05mg/Kg、艾司氯胺酮0.5mg/kg、丙泊酚0.5mg/kg，插入喉罩，患儿保留自主呼吸。麻醉维持：3%七氟烷吸入+0.5％罗哌卡因注射液行包茎周围局麻浸润，局麻时患儿有轻微体动及呼吸加深加快，说明麻醉偏浅、镇痛欠佳，予艾司氯胺酮0.5mg/kg单次静脉追加后即可达到有效镇痛。诱导时给予适量阿托品，可抑制呼吸道腺体分泌，保持气道干燥。艾司氯胺酮复合七氟烷使用，手术过程平稳，循环稳定、未产生明显呼吸抑制。复苏时，苏醒时间减短，患儿术后烦躁，恶心呕吐等不良反应发生率降低。七氟烷在小儿麻醉中使用较多，它起效快、苏醒迅速，但是易发生患儿苏醒期躁动，联合应用艾司氯胺酮，可明显减低躁动的发生，而且苏醒迅速、苏醒质量较高。

总结

氯胺酮为左旋和右旋两组异构体组成的消旋混合物，艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，其起效时间与作用时间与消旋氯胺酮相同，但麻醉镇痛催眠强度是消旋氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果使用的药量仅为消旋氯胺酮的一半。艾司氯胺酮保留了氯胺酮的所有优势，如起效迅速、镇痛确切，呼吸抑制轻微，可解除支气管痉挛等。此外，艾司氯胺酮还具有自身独特的优势：人体清除率高，苏醒时间短、患者更舒适；镇痛强度大，精神副作用少，效能更高、可控性更强。相信其在麻醉诱导与维持、围术期疼痛管理、ICU的镇静镇痛、小儿麻醉、产科麻醉及抗抑郁等方面应用前景广阔。